第65講

第65講 第十五篇：黃疸證治（３）

　　好，我們上課。
　　下面要講的，就是女勞疸的證治。在講女勞疸證治的第14條之前，我們把昨天第2條所涉及的，女勞疸的脈證再復(fù)習(xí)一下，請看第2條原文，講到了“尺脈浮為傷腎”的問題，怎么理解？我昨天已經(jīng)講了，是尺脈浮，浮而無力，是腎虛有熱，而且是房勞傷腎所致，為什么要“尺脈浮”？這就是從房勞傷腎，導(dǎo)致腎陰虛不能涵陽，是腎陽浮越而生熱，所以，這是腎虛熱浮的現(xiàn)象，來標(biāo)志腎虛，當(dāng)然有的偏陽虛，有的偏陰虛，它（女勞疸）出現(xiàn)的是熱浮，就是這種浮脈，那么，一組陰虛內(nèi)熱的證，表現(xiàn)為微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，就是一派的虛損證候，“微汗出”，比方說額部的汗出，“手足中熱”，就是我們通常說的，陰虛的一種虛熱，是五心煩熱，因為手心，你比方，勞宮穴在手心，這屬于心經(jīng)還是心包經(jīng)？心包經(jīng)，手厥陰心包經(jīng)，腳心是什么穴？涌泉穴，屬足少陰腎經(jīng)，因此，這就是心腎陰虛，虛熱所致，也就是通常我們講《中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)》中，這叫做虛勞病的骨蒸潮熱，這個癥狀實際是這么表述的，傍晚發(fā)熱，“薄暮即發(fā)”，那么，膀胱急的問題，若虛勞里急，腹痛，是小便不利，現(xiàn)在，女勞疸膀胱急，也正是要點明它的濕邪無關(guān)，是一種什么情況呢？小便自利，“額上黑，小便自利”，是女勞疸的特征，有別于其它黃疸，額上黑，而小便自利，這也是影響到膀胱氣化，但是，這是不能攝水，所以，它不僅是小便自利，小便多，它也不能解決這個病情，額上黑，我們曾經(jīng)說“色黑為勞”，是腎之本色外露，腎虛而精傷了，發(fā)黃以后，更顯得這個部位黑黃，比方我們說，有陰虛虛勞的表現(xiàn)，現(xiàn)在又小便自利，是陰損及陽，所以不能固攝，不僅是小便自利，而且，有膀胱急的意思，也是膀胱部位抱急不舒，所以，這個來說明，病因和濕、和熱沒有關(guān)系，而是腎虛有熱所致，關(guān)于腹脹不脹，這種腹脹，說“腹如水狀不治”，這不是水腫，不是由濕邪水盛引起的，因此，是脾腎兩敗的表現(xiàn)，虛勞之極，脾腎兩敗，所以，認(rèn)為“腹如水狀不治”。關(guān)于女勞疸的正治法，原文沒有提出，因為我已經(jīng)講到是腎虛，有偏陽虛、偏陰虛的問題，就可以想見，如果偏腎陽虛的話，就是用金匱腎氣丸，八味腎氣丸治療，也可以用后世的右歸丸，如果偏腎陰虛的話，就是用六味地黃丸，或者是左歸丸治療，這是作為虛勞用方，對屬于女勞疸的，由房勞傷腎所致者，也就是說，作為疸病，到后期表現(xiàn)為腎虛的情況，看是屬腎陰虛，還是腎陽虛，這是它的正治法。
　　有關(guān)第14條，講的硝石礬石散證，也叫硝礬散證，它這是一種變證，是女勞疸兼有瘀血和濕熱，就是說，作為女勞疸本身，它應(yīng)該和濕沒有關(guān)系，所以說“如水狀”的話，“腹如水狀不治”，正治法就應(yīng)該是去補腎，根據(jù)它偏重于腎陰虛，還是腎陽虛，選方不同，好了，下面我們來講第14條：
　　“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。
　　膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。
　　其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，
　　腹?jié)M者難治，用硝礬散主之。”（二類）
　　咱們現(xiàn)在行文都加分號給隔開了，但是，這個斷句里也有不清楚的地方，所以，我想把原文分成4段，來給大家解釋，第1段，是從“黃家日晡所發(fā)熱”，到“此為女勞得之”，第1段是講女勞疸和其它黃疸的鑒別，第2段從“膀胱急，少腹?jié)M”，到“因作黑疸”，這是拿女勞疸的癥狀和黑疸進(jìn)行鑒別，第3段，從“其腹脹如水狀，大便必黑”一直到“非水也”，這是女勞疸與水脹的鑒別，第4段，女勞疸的預(yù)后和它的治法。
　　現(xiàn)在，我首先來解釋第1段，“黃家日晡所發(fā)熱”，剛才我為什么讓大家復(fù)習(xí)，昨天講的第2條第2段呢？就因為他（仲景）已經(jīng)說到了，它（女勞疸）發(fā)熱有沒有時間性？“薄暮即發(fā)”，“薄暮”是指傍晚，“日晡所”還是說傍晚，所以，他在重申女勞疸發(fā)熱，時間上的特征，就是在午后、傍晚開始發(fā)熱，這屬陰虛發(fā)熱，“而反惡寒”是什么意思呢？陰損及陽，腎虛，陰損及陽，“反惡寒”是偏陽虛的表現(xiàn)，如果說偏陰虛，在這個條文哪里能體現(xiàn)呢？“手足中熱”，偏陰虛，（我們說中醫(yī)基礎(chǔ)里面，足跟痛，腎陰虛，現(xiàn)在說足下熱，也可以標(biāo)志，腎陰虛的。所以這里面，關(guān)于腎虛，從這個條文里拿出證來，首先解釋“反惡寒”，就是陰損及陽，偏陽虛。偏陰虛呢我在這里一起說了，“手足中熱”，偏陰虛），這是腎陰虛的表現(xiàn)，這是拿女勞疸和其它黃疸鑒別，就是“發(fā)熱”，陰虛的表現(xiàn)，“日晡所發(fā)熱”，“薄暮即發(fā)”，“反惡寒”，陰損及陽。
　　第2段，女勞疸的癥狀和黑疸的鑒別，“膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸”，昨天講黑疸的兩種轉(zhuǎn)歸，第一，是酒疸誤下，第二種，就是各種疸病遷延日久不愈，現(xiàn)在就是說，女勞疸拿什么作標(biāo)志呢？“膀胱急，少腹?jié)M”，這都是女勞疸應(yīng)該有的癥狀，“身盡黃，額上黑”，這就是它日久不愈，變成了黑疸，黑疸也是“額上黑”，女勞疸也是“額上黑”，它倆有什么區(qū)別？“因作黑疸”，女勞疸和黑疸都有“額上黑”的癥狀，實質(zhì)的鑒別，應(yīng)該從黑疸的“目青面黑”，還有黑里透黃之色鑒別，因為它畢竟是，溫?zé)岬木起阏`下，還兼有瘀血，所以，黑疸它一定得是，“雖黑微黃”的顏色，和它（女勞疸的額上黑）不一樣，我們再復(fù)習(xí)一下第7條看看，是挾有瘀血的情況，黑疸第7條，它講的是濕熱挾瘀，“目青面黑”，“雖黑微黃”，這都是一種挾瘀的征象，來強調(diào)黑疸不是僅額上黑，它整個是黑里透黃，得有原來濕熱發(fā)黃的特點含在其中，另外，“心中懊憹”，變成了“心中如噉蒜虀狀”，一種灼熱感蘊結(jié)在心中或者心下，“大便正黑”，比方說，女勞疸也有大便黑的問題，“大便必黑”，黑疸也有“大便正黑”，現(xiàn)在它強調(diào)，（1），女勞疸因為兼有腎虛，它有“時溏”的問題，（2），如果黑疸“大便正黑”，是挾有瘀血，而且有濕熱，它可能是軟便，而這個（女勞疸）是溏便。
　　第3段就是女勞疸和水脹的鑒別，“其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病”。剛才我已經(jīng)講了，同樣是“大便必黑”，它（女勞疸出現(xiàn)）溏便，脾腎兩敗的時候，“腹脹如水狀”，預(yù)后不良，如果單獨的水脹，它沒有瘀血的便溏，就是沒有黑便，所以，“少腹?jié)M”，再加上“大便必黑，時溏”，這一定是來說明女勞疸是瘀血著于內(nèi)，著于腹部的征象，這是女勞疸的變證了，已經(jīng)從腎虛發(fā)展成，兼挾瘀血、濕熱了，這是從第３段體現(xiàn)的，第2段、第3段合起來，說它是女勞疸的變證，有三個癥狀，第一，少腹?jié)M，第二，大便必黑，第三，時溏，這是女勞疸兼有瘀血內(nèi)著的征象，是女勞疸的變證，也就是說，這種瘀熱傷及了腸胃的血絡(luò)，形成了瘀血，若從大便排出，就表現(xiàn)為黑色，而且是溏便，關(guān)于“腹脹如水狀”，實際上不是水腫，和水腫沒有關(guān)系，是脾腎兩敗的標(biāo)志，所以，其預(yù)后不良，不治。
　　下面，我想給大家解釋，第4段女勞疸的預(yù)后，為什么說“腹?jié)M者難治”？這在寫法上是出現(xiàn)了倒裝的文法，應(yīng)該在哪接“硝石礬石散”呢？應(yīng)該是在“非水也”后面，“此女勞之病，非水也，硝石礬石散主之”，然后，講女勞疸的預(yù)后，如果腹?jié)M者，難治，這就是把全文，用4個段落進(jìn)行解釋，看看我是不是講清楚了，硝石礬石散，一定是女勞疸變證，變到什么程度了呢？有瘀血、有濕熱兼挾，就不能用補腎的辦法了，你得祛除瘀血和濕熱，選了兩味藥，硝石和礬石，剛才我講大黃硝石湯的時候，曾經(jīng)說了用承氣湯之半，硝、黃，那硝石是芒硝，現(xiàn)在，在這一篇加上本方，共兩次用礬石，在《金匱》一書里面，四見礬石，（1），硝石礬石散用白礬了；（2），侯氏黑散用白礬了；（3），治“腳氣沖心”的礬石湯，用白礬了；（4），就是《婦人雜病》篇，里面的礬石丸，止白帶，現(xiàn)在，首先說硝石，硝石在記載里面就說火硝，我們《講義》現(xiàn)在也說就是指火硝，火硝，你若查書的話，都寫它性味是苦、咸，功效為消堅散結(jié)，我們說，芒硝性味是咸、寒，功效是軟堅散結(jié)，它這是火硝，苦、咸，消堅散結(jié)，都是入血分，入血分可以泄?jié)M，《中國醫(yī)學(xué)大詞典》在2159頁上說，火硝的成分，是含硫酸鈉，但是，咱們的《簡明中醫(yī)詞典》，728頁說，它含有硝酸鉀，這個，我沒有具體考證，它為什么是完全兩種不同成分？請大家注意，《中國醫(yī)學(xué)大詞典》在2159頁，說火硝含有硫酸鈉，《簡明中醫(yī)詞典》第728頁，說它含硝酸鉀，最后我查《本草綱目》，《本草綱目》說，“火硝即是芒硝的表層”，芒硝在我們的《中藥學(xué)》的，《講義》上，說它含有硫酸鈉，因此我說，承氣湯里面硝、黃配伍，正好能夠佐制大黃酸的繼發(fā)性便秘，靠什么呢？靠硫酸鈉來增加腸間的水液，機械性的擴張腸管，使它增強蠕動，因此，瀉下作用很明顯，《本草綱目》它說，火硝就是芒硝的表層，它含有硫酸鈉成分。因此我認(rèn)為，《中國醫(yī)學(xué)大詞典》和《本草綱目》，說得一致，應(yīng)該把它說成火硝，藥局提供的仍然是芒硝，我們覺得，在這里面用火硝也好，用芒硝也好，不僅是用咸寒軟堅，通下的藥，而且要讓它入血分，化瘀，同時又要泄?jié)M，這就是在作用力上，好像是瀉下作用，但是，也是取它消堅散結(jié)，入血分消瘀的作用，同時要泄?jié)M。關(guān)于礬石的問題，礬石，通常我們說有白礬的皂礬兩種，白礬如果燒了，使用的時候叫明礬，比方說我們在皮膚科，或者是婦科里面，為了燥濕，為了止癢，取它的收斂作用，那是煅燒以后用，把它的水分全去掉，叫做“枯礬”，這是關(guān)于白礬，燒一下，含有一定的水，叫做明礬，如果把它的水全去掉，就叫“枯礬”，皂礬，本方用的是“皂礬”，也叫“綠礬”，還叫“青礬”，這是從顏色上，有白、有青兩種，皂礬也是“綠礬”，就是取它的什么作用呢？能夠幫助入氣分，化濕利水，所以，一個入血分的藥，消瘀、除熱、泄?jié)M，而皂礬入氣分，化濕利水，兩藥全起來，為了保護(hù)胃氣，他用大麥粥來和服。
　　請大家看這個方的組成，特別說了硝石，礬石要燒一下，1：1，然后，“上二味為散，以大麥粥和服方寸匕”，一天三次，現(xiàn)在的用法，把它做成丸藥，就是用大麥汁來熬，成粥狀，給它做成小丸，做成五味子大小的就行，象有的加上一些驅(qū)蟲類的藥，治療腦囊蟲病，就是硝石礬石散方加驅(qū)蟲藥，治腦囊蟲病，這個方現(xiàn)在療效不錯，所以，硝石礬石散，即入氣分，又入血分，既能化濕，又能消瘀，作用是非常好的，我覺得，做成丸藥，而且，仍然取大麥粥的作用，就是來和中調(diào)胃，兼顧了，特別是“方后注”中講到，吃這個藥以后，是散劑、成藥，一日三次，病隨大小便去，“小便正黃，大便正黑，是候也”，什么意思？就是服了這藥以后得效的表現(xiàn)，也證明它瘀血也好，濕熱也好，隨二便而出，這臨床也可以說是調(diào)服以后，攻邪而不傷正。石藥，就是介殼類，或者是礦石類的藥物，應(yīng)用上，的確是應(yīng)該注意，比方說，我們前面講過桂枝加龍牡湯，劑型上，有的做成沖劑，做成顆粒，它就容易消化吸收，我們說對（胃及十二指腸球部），潰瘍病人，愿意用瓦楞子（等制酸止痛藥），是介殼類的藥，如煅龍骨、煅牡蠣，或者是烏賊骨，本來是好心好意，為了制酸的，但是，你如果將其方在湯藥里面，煮水喝，那行，甚至有的病人，即使你將湯藥過濾得很清，用瓦楞子他都感覺到胃不舒服，所以，我覺得這個方子，他考慮得比較周全，一定得用大麥粥的汁和服，為了保護(hù)胃氣，現(xiàn)在做成了大麥粥的糊糊，再做成小丸藥，仍然是取它減少對胃的刺激作用，所以，礦石類的藥物，怎么在賦型劑上考慮，我覺得，仲景也給作出示范了。
　　關(guān)于這個方子的應(yīng)用，就比方剛才我講，到底這礬石（火硝）怎么用，實際上，是張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，提出的一些看法，把它做成丸劑，也是張錫純的經(jīng)驗，比方說，有的人用這個方子，來治療膽石癥導(dǎo)致的黃疸。剛才我講了，茵陳五苓散進(jìn)行加味以后，對于膽道結(jié)石，特別是泥沙樣的結(jié)石，療效非常的明顯，這個方子（硝石礬石散）如果再加上，也是很可以的，就是說對膽石癥有效�，F(xiàn)在臨床實踐證明，中藥的排石作用，對泌尿系結(jié)石，小于0.7cm的，效果非常顯著，結(jié)石的大小和結(jié)石的性質(zhì)有關(guān)系，和形狀也有關(guān)系，比方說膽道結(jié)石，剛才我特別側(cè)重講的，是泥沙樣結(jié)石，特別是膽道的，或者是膽總管的，膽囊內(nèi)的泥沙樣的結(jié)石，通過藥物促進(jìn)排出，如果是肝內(nèi)膽管的結(jié)石，不管大小，有難度，不容易排，這就是根據(jù)臨床情況，當(dāng)他（病人）疼痛劇烈的時候，還應(yīng)該對癥治療，不要急于排石，因為它容易引起疼痛劇烈，所以，一般還是在緩解期的時候，去治其本，再排石，這幾張方子都有啟發(fā)意義，關(guān)于女勞疸的問題就講到這。現(xiàn)在臨床感覺，昨天我已經(jīng)講過了，相對于疾病發(fā)展到中后期的，一種表現(xiàn)，是女勞疸，倒不一定要追究，非得是房勞傷腎所致。
　　今天分4個段落來講這個條文，大家也可以看出來了，腹水的話，脾腎兩敗的時候，這個病難治了，也證明它是中晚期了，下面再講，就是一些兼癥的情況，比方說第16條，黃疸兼表證的問題：
　　“諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。”（二類）
　　“諸病黃家，但利其小便”，我們昨天已經(jīng)說了，因為“然黃家所得，從濕得之”，給濕邪以出路，剛才我們所講的一些方子，有的涉及了，比方說女勞疸，若兼瘀血，得有消瘀的藥，不單純利小便。“假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。”到底是什么樣的表證？如果從桂枝湯來講，《傷寒論》里面提到，“酒客”，禁忌桂枝湯，為什么呢？因為酒客是屬于濕熱偏盛，禁用桂枝湯，那也等于告訴你，桂枝湯不能用于濕熱黃疸，這個表虛到底是什么樣的表虛？什么樣的黃疸呢？若是桂枝湯打底的方，它就應(yīng)當(dāng)首先講，寒濕發(fā)黃更為合理，再么就是濕重于熱證，但是，是表虛發(fā)黃，才能用桂枝加黃芪湯，這是從方測證，它是用桂枝湯解表，為什么還要加黃芪？從黃芪的作用上來看，是要扶正的，或者說助氣托邪，不是益氣固表，有的說，他有汗出，你現(xiàn)在是不用利小便，而用汗解，但桂枝湯發(fā)汗是輕微的，而且是要通過它來調(diào)和營衛(wèi)的，關(guān)鍵是桂枝湯的調(diào)和營衛(wèi)作用，那么黃芪，在我們的《講義》上就強調(diào)，它是助氣托邪的作用，因此我說，從方測證，它一定得是兼有表虛證，而不能兼表實證，表實無汗，可不可以用這個方呢？堅決不能用，用《傷寒論》的，麻黃連翹赤小豆湯，所以，兼表證，是表實證，還是表虛證，是濕熱發(fā)黃，還是寒濕發(fā)黃，現(xiàn)在說清楚了，最適應(yīng)于寒濕發(fā)黃的表虛證，通過桂枝加黃芪湯，即調(diào)和營衛(wèi)，又要助氣托邪，這個比較簡單，在黃疸兼有表證的情況下，一定是寒濕發(fā)黃表虛，和我昨天講“黃汗”，桂枝加黃芪湯證的意義不同，同樣也是調(diào)和營衛(wèi)，那個側(cè)重在解決陽郁的問題，要解決除濕的問題，所以，這也屬于“異病同治”的原則。
　　下面就是21條，它講的是柴胡湯證，要說柴胡湯，是用小柴胡湯好，還是用大柴胡湯好？這里仲景留有余地，商量著辦，根據(jù)臨床辨證所見來決定：
　　“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡楊。”（）
　　說“諸黃”，是各類黃疸，“腹痛而嘔者，宜柴胡湯”，我說各類黃疸，它也應(yīng)該有個局限，從柴胡湯來說，它畢竟是和解少陽，有清熱的功效，因此，還得偏于濕熱發(fā)黃更為合理，寒濕發(fā)黃不能用這個方，昨天我已經(jīng)講了，寒濕發(fā)黃一定“于寒濕之中求之”，茵陳術(shù)附湯、茵陳理中湯那一類，這個“諸黃”，還是從陽黃，濕熱發(fā)黃來說，“腹痛而嘔者”，這就是少陽證里面所兼有的，包括我們《傷寒論》里面，講的往來寒熱，胸脅苦滿，口苦咽干，目眩，這里面強調(diào)了“腹痛而嘔”，是邪在少陽的，應(yīng)該和解少陽，肯定在小柴胡湯證，所以，要和《傷寒論》結(jié)合起來學(xué)習(xí)，小柴胡湯證還說，“但見一證便是”，這里面強調(diào)黃疸前提，得先是發(fā)黃了，患了黃疸，然后才見“腹痛而嘔”，這種情況用小柴胡湯，什么情況用大柴胡湯呢？如果有大便秘結(jié)，我們所說少陽、陽明合病的時候，熱盛里實，在我們講第十篇《腹?jié)M病》的時候，叫做“按之心下滿痛者”，還是偏于實證、熱證，腹?jié)M而嘔，大便秘結(jié)，這就是里熱，叫做熱盛里實，不用大黃硝石湯，用大柴胡湯，這意義不一樣，這是黃疸兼有少陽、陽明的情況，和剛才我說的，急重的黃疸是不是不一樣？都是濕熱黃疸，但那個為急重，而這個是兼癥，需消除兼證，兼證除掉了，馬上還得根據(jù)黃疸的情況，辨證施治。因此，治療黃疸、治療肝病，為什么以小柴胡湯，作為基礎(chǔ)方，這也是臨床常見的原因，我覺得，等于在《傷寒論》的基礎(chǔ)上，《金匱》又把它重申一下，而且要教你根據(jù)臨證的情況定，是用小柴胡湯，還是用大柴胡湯，但是，一定要中病即止。
　　又講了一個變證，黃疸誤治成噦，20條叫做：
　　“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦，噦者，小半夏湯主之”（二類）
　　這是講了一個什么情況呢？比方，“小便色不變”，那就證明尿色黃不黃赤啊，象不象皂角汁�。靠隙ú皇�，所以，它這里面，首先強調(diào)，小便在顏色上接近正常，“小便色不變，欲自利”，這個“欲自利”是大便的情況，因此，這就是脾胃虛寒造成的，這也等于把發(fā)黃的問題，限定在寒濕發(fā)黃，和我前面講的小柴胡湯證就不一樣了，這是寒濕發(fā)黃，才是“小便色不變”，而且大便“欲自利”，還“腹?jié)M”，并且兼有喘證，這都是一種虛寒的情況，這種腹?jié)M應(yīng)該按照虛寒腹?jié)M，表現(xiàn)為喜溫喜按，按之不痛，腹部比較軟，這是寒濕發(fā)黃和濕熱發(fā)黃，明顯不一樣的地方，喘的問題，我覺得，它絕對不是象我們講的肺系，那種咳喘不得臥的程度，一定是一種少氣無力的表現(xiàn)，虛寒象嘛，它也應(yīng)當(dāng)兼有四肢欠溫等癥，如果把濕熱黃疸和寒濕黃疸的鑒別點，搞清的話，我認(rèn)為好像不難鑒別，但是，臨床復(fù)雜，就復(fù)雜在什么地方呢？有時候陽黃、陰黃兩者難以鑒別，特別是濕重于熱型的陽黃，也表現(xiàn)為，一種就是寒濕象，和我們講的陰黃之間，有時候從黃色上不好鑒別，現(xiàn)在我理解，完全靠是鮮明如橘子色，還是色晦暗，拿這個作為辨證的唯一要點，是不夠的，我覺得，張仲景在本篇里，一個非常有啟發(fā)意義的，辨證的重要意義，在于你應(yīng)該辨類型，比方濕熱發(fā)黃證里面，你得辨是濕重呢？還是熱重，還是濕熱兩重？這很重要，這等于說不要看表象，要看全身的體征，我們從理論上看原文，也能很清楚，這是寒濕發(fā)黃，而不是濕熱發(fā)黃，我這么講，是不是大家也能感覺出很清楚？在臨床上，一定要把濕熱發(fā)黃里，濕重于熱型那種黃色，和陰黃的黃色晦暗區(qū)別開來，更重要的，我說辨類型，要結(jié)合全身的體征、臨床表現(xiàn)，綜合起來看，現(xiàn)在，我們從這原文一看，這是寒濕發(fā)黃，毫無疑問，因為一派的虛寒象，小便清長，大便自利，此外，我說還可以兼有手足欠溫，包括腹?jié)M喜按，腹軟，“喘”，是一種少氣無力的表現(xiàn)，這時候，你如果在處方的時候，沒有搞清，結(jié)果下茵陳蒿湯，或者茵陳五苓散，這叫誤治，就出現(xiàn)了“噦”，為什么會出現(xiàn)“噦”呢？苦寒傷胃，本來它就是一個脾胃虛寒證，你再用苦寒藥，犯“虛虛之戒”了，傷了胃氣，所以胃氣上逆，說苦寒之劑，傷及中陽，胃氣失和，變成了噦證，是胃氣上逆的一種表現(xiàn)，而且是一種虛證表現(xiàn)。
　　我臨床看，有的不是因為誤治所致，疾病本身有此癥，誤治所致的我也看過，比方說，有一個人是外出，去海邊的城市吃海鮮，是生吃的多了，還是那海鮮本身就沒搞干凈，引起戊肝，戊肝是吃進(jìn)去的，它好在哪呢？和甲肝一樣，治好了就好了，沒有變成慢肝（慢性肝炎）的可能，但是，戊肝，現(xiàn)在咱們在診斷上，一定要配合西醫(yī)的實驗室檢查，這個病人就是屬濕熱發(fā)黃型，偏于濕盛，所以，在辨證上，就搞不清楚是陰黃，還是濕盛的陽黃，醫(yī)生就下茵陳蒿湯為主方，結(jié)果這個病人就噦，實際上，應(yīng)該用茵陳五苓散，其中梔子少用，或者把大黃去掉，這等于我現(xiàn)在又講一個，茵陳蒿湯，或者是茵陳五苓散，在熱象不清，或者不重的時候，大黃和梔子減量，或者不用，就是給他用上黃柏了，用這一類藥，甚至可以用黃芩，少量更合理，如果說寒濕發(fā)黃，那絕對不能用，應(yīng)該用茵陳術(shù)附湯，象我剛才說的那位病人，他就按照“噦者”，用小半夏湯，為什么用小半夏湯呢？生姜、半夏，正好能夠溫胃，又能夠降逆止嘔，止噦，現(xiàn)在，沒達(dá)到嘔吐的程度，“欲嘔”，“噦”，胃氣上逆所致，因此用小半夏湯，現(xiàn)在請大家注意，吃螃蟹的話，為什么一定要給你送上姜末和醋，我昨天還講米醋的作用，可不可以理解，生姜溫胃，醋也是溫性，它能夠祛寒濕，所以，食療的配伍上也是很講究的，我們要記住小半夏湯，得什么情況下才能用呢？誤治是一個因素，假設(shè)說，黃疸出現(xiàn)胃氣上逆，是屬于寒濕型的，小半夏湯可以當(dāng)作藥對加進(jìn)去，這一定是限制在，寒濕胃氣上逆的噦證，所以我覺得，張仲景這個黃疸篇寫得真全面，不僅把黃疸病類型分清，而且濕熱發(fā)黃偏重為常見，到現(xiàn)在也是這樣，濕熱發(fā)黃，確實比寒濕發(fā)黃多見，在這里，我又強調(diào)在中醫(yī)臨床上，濕熱兩盛型多見，再就是濕重于熱型比較多見，而且，濕重于熱型者退黃，需要一段時間，這都講得很清楚，再一個，就是注意它的兼癥，黃疸的兼癥，在治療上很麻煩，所以，他（仲景）不厭其煩的，講了這么多，都給一一舉例。
　　最后我們要講虛黃，虛黃也叫“萎黃”，我曾經(jīng)在《緒言》里面，講到文法的問題，借賓定主法，張仲景在這一篇里面，實際上以此借賓定主，因為這一篇章里，一共22條原文，最后講萎黃，就是拿萎黃和黃疸進(jìn)行比較，來強調(diào)黃疸病一定得，是以目黃、身黃、小便黃，為主癥的一類疾病，它的發(fā)病，有濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃兩種，又根據(jù)病因的不同，分為谷疸、酒疸、女勞疸，這又是源于《內(nèi)經(jīng)》理論，發(fā)展而來，現(xiàn)在我們來說，虛黃怎么講，22條：
　　“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。”（二類）
　　“男子黃”，這就證明，還是用“男子”來代替，來代表虛勞之義，虛黃如果和其它黃疸的區(qū)別，首先說，這種黃，即不是橘子色那么鮮明的黃，又不是晦暗的煙熏的黃，和濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃，沒有關(guān)系，這個黃是萎黃，也是屬于一種“脾之色外露”，它不象黃疸，必見小便不利，當(dāng)然女勞疸除外，現(xiàn)在講，小便自利，又見于虛黃，所以，是脾胃中焦虛寒，氣血不足，化源不足，肌膚失榮，那表現(xiàn)的是萎黃之色，“脾之色外露”，當(dāng)然，它應(yīng)該兼有中焦脾胃虛寒的，一些兼癥，象剛才我們說到，凡是虛寒證，一定得有身倦，乏力，納呆，少氣，腹痛，或者腹?jié)M，它比較軟，喜按的，大便溏泄，這是萎黃，萎黃的話，身黃是這個特點，關(guān)鍵辨出，一個是小便自利，再一個是目不黃，一定是目不黃，與黃疸的鑒別要點，黃疸一定得是，目黃、身黃、小便黃，而這個（虛勞萎黃的）黃是萎黃，目不黃，小便自利，所以，用虛勞小建中湯，小建中湯的作用，就是我們已經(jīng)反復(fù)講過的，補脾建中，以滋化源，化源充足了，氣血充足，氣血充足，正氣來復(fù)，正氣旺盛，疾病就康復(fù)嘛，所以，這正好和第一篇，第1條相符，叫做“脾旺不受邪”，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，我講原文的本義，是拿萎黃和黃疸進(jìn)行鑒別，強調(diào)黃疸是一個什么樣的疾病，這是借賓定主。實際上，我們臨床看，在黃疸恢復(fù)期的階段，一類的黃疸殘留，就是膽紅素已經(jīng)降得差不多了，卻沒有完全恢復(fù)，這時候，用虛勞小建中湯，通過溫補，建立中氣的辦法，促進(jìn)他（病人）康復(fù)，這是一類。第二，就是黃疸恢復(fù)期的時候，脾胃消化功能比較虛弱，用小建中湯為基礎(chǔ)方，增加他的食欲，調(diào)整他的脾胃功能，所以，這又是一個從調(diào)補之義，對肝病，黃疸病，是一個不可缺少的治法，這是22條，講了萎黃的兼癥。
　　實際上，我們《講義》上還有17條，對萎黃屬于燥結(jié)發(fā)黃，兼有瘀血者，提出的豬膏發(fā)煎，請大家看第17條原文，六版《金匱講義》，把這個條文取消了，就講了萎黃小建中湯，17條說：
　　“諸黃，豬膏發(fā)煎主之。”（三類）
　　又寫一個“諸黃”，這需要從方測證，既然屬于萎黃，它就是萎黃范圍里的，豬膏發(fā)煎怎么用呢？一個，就是我們所說的豬油，豬油就是豬膏，把肥肉?了以后，不就變成豬油了嗎？然后用亂發(fā)，象雞子大的亂怪三團(tuán)，放到鍋里，一起用油煎，實際上，發(fā)就熔解到豬油里了，這里不是取它血余炭的作用，但是取它入血分消瘀之力，豬膏，咱們說若大便燥結(jié)不通，主張喝生豆油，或喝香油，那不也是靠油脂類來潤腸通便嗎？豬膏的作用，我認(rèn)為也是這樣的，就是一種潤腸通便的作用，所以，大便燥結(jié)了，要潤腸，當(dāng)然是因為他伴有少腹的急滿，這是一個救急的辦法，快速的，在家里用很簡單，用油，把頭發(fā)剪下來一塊，放到鍋里一煎，讓頭發(fā)與豬油熔在一起了，這兩味藥合起來什么作用呢？亂發(fā)，能夠消瘀結(jié)，也能夠通大便，特別是豬油，能夠利血脈，解風(fēng)熱，潤燥結(jié)，所以我說，這就是一個潤燥、潤腸，消瘀、通便的辦法，對于萎黃提出這樣的治法，《講義》上也說，［按語］上，本條所謂“諸黃”，應(yīng)該活著，因為本方不能治一切黃疸，更不可以用于濕熱黃疸，這實際上就是治標(biāo)，所以，不能用于濕熱黃疸。
　　整個22條原文，講完了，下面，我把全篇進(jìn)行一下小結(jié)，之后我再講一些我臨床的想法，提供給大家參考：

小結(jié)

　　黃疸病脈證并治第十五
　　┌概　　念：以目黃、身黃、小便黃，為主癥的一類疾病
　　│分　　類：谷疸、酒疸、女勞疸（黑疸、黃疸）
　　│濕熱黃疸的病因病機：外感時邪　　　┐風(fēng)邪化熱，濕熱之邪郁閉　�。�01）
　　黃│　　　　　　　　　　飲食失節(jié)、不潔┘于脾，陷于血分──瘀熱以行
　　│　　┌谷疸┬病因病機：因飲食失節(jié)、不潔，濕熱或寒濕內(nèi)阻中焦，郁蒸所致
　　│　　│　　│主　　癥：食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，小便不通，身體盡黃（02）
　　│各種│　　└　　　　　或　食即為滿，食難用飽，小便必難，脈遲（03）
　　疸│　　│酒疸┬病因病機：因嗜酒傷中，濕熱內(nèi)蘊，清濁升降失常所致（2、4、5、6、15）
　　│黃疸│　　└主　　癥：心中懊憹而熱或熱痛，不能食，時欲吐，小便不利，脈浮或沉弦
　　│　　│女勞疸┬病因病機：因房勞傷腎，致腎虛有熱　　　�。�2）
　　│臨床│　　　│主　　癥：身盡黃，額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，小便自利，
　　病│　　│　　　└　　　　　腹如水狀不治，尺脈浮
　　│特征│黑疸┬病因病機：因酒疸誤下或各種黃疸遷延日久不愈，
　　│　　│　　│主　　癥：目青面黑（雖黑微黃），心中如噉蒜虀狀，大便正黑，
　　│　　└　　└　　　　　皮膚爪之不仁，其脈浮弱　　（07）
　　│鑒別┬濕熱┬主　　癥：渴欲飲水（不喜熱飲），腹?jié)M硬，？？？？？？？偏實熱
　　│　　│黃疸│　　　　　小便不利，大便多燥結(jié)，脈弦數(shù)有力或沉弦
　　│　　│　　│　　　　　（色如橘色，鮮明，屬陽黃）
　　│　　│　　│病因病機：脾濕胃熱，瘀熱以行
　　│　　│　　└治　　則：清泄?jié)駸嵋酝它S
　　│　　├寒濕┬主　　癥：喜熱飲或不渴，腹?jié)M（不硬？？，屬虛寒），舌、（身）
　　│　　│黃疸│　　　　　萎黃，躁而不得睡，小便難，大便多溏，脈沉
　　│　　│　　│　　　　　遲（無力），（色如煙熏，晦暗，屬陰黃）
　　│　　│　　│病因病機：素體脾胃虛寒，或寒濕傷陽→濕從寒化
　　│　　└　　└治　　則：濕中散寒除濕退黃（03、10）
　　│病　　因：然黃家所得，從濕得之　　　�。�08）
　　│治　　則┬諸病黃家，但利其小便　　　　（16）
　　│　　　　│熱在里，當(dāng)下之　　　　　　　（08）
　　│　　　　└酒黃疸者，……其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。（05）
　　│辨證施治┬濕熱兩盛型之谷疸──茵陳蒿湯──清利濕熱退黃（長于泄熱）（13）
　　│　　　　│濕重于熱型之黃疸──茵陳五苓散──利濕（清熱）退黃（長于利濕）（18）
　　│　　　　│熱重于濕型之酒疸──梔子大黃湯──泄熱清心除煩（重在除煩）（15）
　　│　　　　│熱盛里實型之黃疸──大黃硝石湯──通腑泄熱退黃（重在攻下瘀熱）（19）
　　│　　　　│寒濕發(fā)黃兼表虛──桂枝加黃芪湯──調(diào)和營衛(wèi)，助氣托邪（16）
　　│　　　　│女勞疸兼──硝石礬石散──消瘀化濕（14）
　　│　　　　│黃疸誤治變證：變噦──小半夏湯──溫胃化飲，降逆止噦（20）
　　│　　　　│　　　　　　　腹痛而嘔──柴胡湯──和解少陽（21）
　　│外治：瓜蒂散搐鼻［？？］
　　└預(yù)后：（11、12）
　　萎黃┌虛勞萎黃──小建中湯──補脾建中，以資化源（22）
　　└胃腸燥結(jié)兼瘀血──豬膏發(fā)煎──潤腸消瘀（17）
　　請同學(xué)們看《黃疸病》篇的小結(jié)，概念，以目黃、身黃、小便黃，為主癥的一類疾病，從中、西醫(yī)的認(rèn)識上，從古至今，都是這么樣公認(rèn)。分類，本篇有特色，是在《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上，把它分為三疸，叫做谷疸、酒疸、女勞疸，但是，內(nèi)容上涉及到了，黑疸和狹義黃疸。那么，這《黃疸病》篇名指的，廣義黃疸，這個篇中的黃疸，就是涉及狹義黃疸了。濕熱黃疸的病因病機，外感時邪，飲食失節(jié)、不潔。風(fēng)邪化熱，濕熱之邪郁閉于脾，特別是陷于血分，瘀熱以行。第1條說的是黃疸的病因、病機，實際上是濕熱黃疸的病因病機，這一定要明確。
　　各種黃疸的臨床特征，谷疸，病因病機，因飲食失節(jié)、不潔，濕熱或寒濕內(nèi)阻中焦，郁蒸所致。主癥上，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，小便不通，身體盡黃，是第2條；第3條，寒濕谷疸，癥見食即為滿，食難用飽，小便必難，脈遲。我覺得，作為谷疸的辨證要點，至少要記住食谷即眩，小便不通，身體盡黃，黃色鮮明，那么作為寒濕的谷疸呢，就是要記住食即為滿，小便必難，脈遲，脈遲是辨證要點。
　　酒疸，病因病機，因嗜酒傷中，濕熱內(nèi)蘊，清濁升降失常所致，我今天把所有有關(guān)酒疸的內(nèi)容，給大家綜合了，主癥是心中懊憹而熱，或熱痛，不能食，時欲吐，小便不利，脈浮或沉弦，這是給治法以提示，作為酒疸，是濕熱發(fā)黃，沒有寒濕發(fā)黃，所以，它這個脈一定是偏于熱盛的。
　　女勞疸，病因病機，因房勞傷腎，致腎虛有熱，這個“熱”，是陰損及陽以后的一種陽浮，主癥，身盡黃，額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，小便自利，腹如水狀不治，尺脈浮。這一定以“額上黑，小便自利，尺脈浮”為辨證特點。
　　黑疸，病因病機，病因上，兩種，一種是酒疸誤下所致，一種是各種黃疸，遷延日久不愈所致。主癥上，目青面黑（雖黑微黃），心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱。
　　濕熱黃疸里面，主癥是渴欲飲水，不喜熱飲，腹?jié)M，這是偏于實熱的特點，不說了，小便不利，大便多燥結(jié)，脈弦數(shù)有力或沉弦，在顏色上一定有橘色，鮮明，屬陽黃性質(zhì)。病因病機，脾濕胃熱，瘀熱以行，治則，清泄?jié)駸嵋酝它S。這是根據(jù)第9條和第3條，給大家綜合的濕熱發(fā)黃，到后世，把它歸類為陽黃的基礎(chǔ)。
　　寒濕黃疸，主癥，喜熱飲或不渴，腹?jié)M，具備虛寒腹?jié)M的特征，舌、（身）萎黃，躁而不得睡，小便難，大便多溏，脈沉遲無力，在顏色上如煙熏，晦暗，屬陰黃。病因病機，這是素體的脾胃虛寒，或寒濕傷陽，濕從寒化，為什么有的人患濕熱黃疸，有人患寒濕黃疸，體質(zhì)因素不同，當(dāng)然，這個體質(zhì)的決定，比方說偏陽盛的人，他就容易熱化，濕從熱化。濕從寒化，是因為體質(zhì)上為虛寒體質(zhì)，或者是因為其它原因，造成的傷及脾陽，傷及中陽了，就容易濕從寒化，所以，這個地方講，病因病機，為素體脾胃虛寒，或寒濕傷陽，濕從寒化，而濕中散寒，除濕退黃，是它的治療原則。這是我們把第10條和第3條綜合，給大家歸納的。
　　黃疸病的病因和治則，這是從第8條說，“然黃家所得，從濕得之”，因此，治則，16條：“諸病黃家，但利其小便”，8條：“熱在里，當(dāng)下之”，5條對酒黃疸，根據(jù)脈象，分有吐法和下法，這都給具體解釋了，也等于說，利小便是它的正治，但是，也不是唯一的治法，需要辨證施治。
　　在辨證施治里面，我說，它側(cè)重于分類，側(cè)重于對兼癥的鑒別。濕熱兩盛型的谷疸，用茵陳蒿湯，清利濕熱退黃，長于泄熱。濕重于熱型的黃疸，用茵陳五苓散，利濕清熱退黃，長于利濕。熱重于濕型的酒疸，用梔子大黃湯，泄熱清心除煩，重在除煩。熱盛里實型的黃疸，用大黃硝石湯，通腑泄熱退黃，重在攻下瘀熱。這四方證的比較，我用了一個表格給大家歸納了，現(xiàn)在我說，不要去拘泥，是谷疸，還是酒疸，還是黃疸，只要在類型上搞清楚，是熱盛型，還是濕盛型，還是濕熱兩盛型，用這些經(jīng)方進(jìn)行化裁，兼證里面，有兼有表虛的，是寒濕發(fā)黃兼有表虛證，用桂枝加黃芪湯，調(diào)和營衛(wèi)，助氣托邪。女勞疸的正治法，補腎，腎陽虛證，用《金匱》腎氣丸，腎陰虛證，用六味地黃丸，硝石礬石散，是針對瘀血兼有濕熱的，取消瘀化濕之效。黃疸誤治的變證，變噦了，用小半夏湯，溫胃化飲，降逆止噦。兼證里面，如果腹痛而嘔，用柴胡湯，是小柴胡湯，就是和解少陽的作用，若用大柴胡湯，取其和解少陽，內(nèi)泄陽明之功。
　　再一個，介紹了外治法瓜蒂散的搐鼻，有利于退黃。最后講萎黃，是虛勞萎黃，用小建中湯，補脾建中，以資化源。胃腸燥結(jié)的這種蔞黃，是兼有瘀血，用豬膏發(fā)煎，潤腸消瘀，通便。
　　好，這堂課到這里。