第68講

第68講 第十六篇：吐衄下血證治和預(yù)后

　　現(xiàn)在我要講14條，柏葉湯證，這就提吐血不止，我已經(jīng)告訴大家，從方測證，它應(yīng)該是屬于虛寒吐血，那么，虛寒吐血的臨床見癥，應(yīng)該是什么？我想，就是來了病人，你不管他是吐血，還是婦女的崩漏，反正就是大失血以后，他一定得見有派的虛寒征象，首先，病人是面色?白無華，或者是萎黃了，血呢，你得問他血色，是鮮紅的，還是比較淡的，肯定得是血色淺淡，另外，比方在精神頭上，你一看，他精神萎靡不振，是個虛象，舌呢，有的表現(xiàn)得淡紅，甚至于舌質(zhì)是淡白，失血過多以后，舌質(zhì)淡，或者是苔潤，脈微弱，或者是虛細無力的，這才是柏葉湯證應(yīng)該見到的，屬于虛寒吐血，我說不拘泥它原文，就是指吐血的方，所有的失血屬于虛寒的，可以用側(cè)柏葉，干姜你可以把它換成炮姜，側(cè)柏葉炒炭，干姜可以用炮姜，婦科病的失血，可以用炮姜炭、艾葉炭等，這個方里，對干姜和艾葉，大家都可以理解，是溫性的藥物，與虛寒證病機符合，側(cè)柏葉，它偏涼，但是，你若炒炭以后，它寒涼之性就減了，特別用馬通汁再佐制，它的藥性是這樣的。臨床的時候，比方說，血熱的出血，我們一定得用側(cè)柏炭，而且是30克～50克那么用，就是得這么大的量，它對于血熱出血，特別是婦女的經(jīng)血過多，甚至于崩中漏下，還有就是屬于便血效佳，可側(cè)柏炭配地榆炭，在中藥里面，《中藥學(xué)》講側(cè)柏葉，還有一個外用的作用，大家記得沒有？《中藥學(xué)》里面，比方說斑禿、脫發(fā)，民間都說“拿蒜、拿姜，涂汁”，那個病證，得是偏于涼性的，你才能用溫性的姜和蒜，去反復(fù)摩擦，甚至讓它表皮都紅了，那他病人真是能長出頭發(fā)來，茸茸毛就出來了，但是有一種，特別現(xiàn)在，是年輕人的脂溢性脫發(fā)，那就得用側(cè)柏葉，側(cè)柏葉怎么處理它呢？就是用清水洗干凈以后，放到75％濃度的酒精里，浸泡一周以后，你就拿這個酒精藥液（即酊劑），搽局部，我現(xiàn)在觀察，確實是這樣見效，所以，我讓大家記住什么呢？側(cè)伯葉的性質(zhì)偏涼，但在這個方子里，側(cè)柏葉炒炭，合著干姜炭和艾葉炭，一樣來治虛寒的吐血，及其其它失血證，時間關(guān)系，說到這吧。

下面，來講瀉心湯證，第17條：

　　“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。”（一類）
　　這個方子，陳修園夸獎它是“吐衄之神方”，好，而且止血的效果快，當然，必須得是剛剛我講的，屬火熱亢盛那一類的，所以，第17條，講的是熱盛吐衄的證治，既然是熱盛吐衄，怎么“心氣不足”呢？顯然需要［�？保荩�若“心氣不足”，我們應(yīng)該補心血、安心神，怎么能用這一派苦寒藥的，瀉心湯呢？從方測證不符合，那么，“心氣不足”到底是什么？［�？保菡f了，《千金》孫思邈看出來了，“足”上面加一點（是“定”），看看，少了一點，就成了“足”了，多出來這個點，就變成“寶”字蓋的“定”了，這兩個字就錯訛在這，是“心氣不定”傳訛，抄成了“心氣不足”，少了一點，這又是一個省文法，屬于火熱亢盛的，這種吐血、衄血，伴著一派的實熱證，一定得是“火性炎上”的表現(xiàn)，這個吐血、衄血，血色鮮紅，病人心煩不安，煩躁，另外，面色，面赤而氣粗，都是實證、熱證的表現(xiàn)，或者煩渴、便秘，舌紅苔黃、脈數(shù)有力，這才是瀉心湯證，用大黃、黃芩、黃連，而且，大黃為主藥，量重于黃芩、黃連，一定是大黃為主藥。這個方，它這個大黃還真不是酒制，實際臨床上，我們有的時候，就根據(jù)病人的體質(zhì)，和出血的情況決定，現(xiàn)在，對于瀉心湯的用法，就認為“三黃”是苦寒類的要藥，取它清泄的作用，直折在里、在上的火熱，所以，作為瀉心湯，作用是很明顯的，請大家注意看［按語］，就是第2段，我說陳修園夸獎這個方子，叫做“吐衄之神方”嘛，下面，我們再看陳修園，在他的《十藥神書》里說，他治療吐血，“諸藥不止者，用金匱瀉心湯百試百效”，你看在他那里，他就覺得用好了這個方，“其效在生大黃之多”，就是一定別酒蒸，也別進行別的炮制，就是用生大黃，“以行瘀也”，在國內(nèi)有口服生大黃粉，治療上消化道出血的報道，實為活用瀉心湯導(dǎo)瘀止血之效，所以，這個地方，不能看著它只是止血，也有行瘀作用，將來我們在婦科篇里面要講的，硬止血止不住的時候，你一定要考慮，是不是有瘀血不去，“瘀血不去，新血不生”，我們現(xiàn)在講的“三黃”，是清泄作用，考慮它泄熱力強，但是大黃，我們講了，是活血化瘀藥，所以，對于瘀血不去，而血止不住的，它是既有清泄火熱，又有化瘀而止血的作用，使瘀血去新血得生，這個，陳修園真是給講到妙處了，止血而不留瘀，不然的話，我們就從字面上看，一派苦寒嘛，國內(nèi)研究，除治療上消化道出血，現(xiàn)在對于大黃的應(yīng)用范圍，非常廣，我看了好多的報道，包括國外也承認，就是生大黃粉的作用，一個，是用于降血脂，我怎么用呢？就是把它（生大黃）研成粉末以后，裝0.25克的膠囊里，第一次用，你先2粒／次，一天先2次，就是開始量大一點，不致瀉，有點腹瀉沒有關(guān)系，然后，再減量成1粒的時候，就是一周之后，大便也基本調(diào)適了，這不大黃本身，有一個繼發(fā)性便秘的問題嘛，所以，一開始的時候，可能有點便稀了，但是，不至于造成水樣便，那么，大便正常了，你這個量就變成1粒／次，一天三回，這樣堅持一個月，30天一個療程，你看對血脂的改變?nèi)绾�？這因人而異，有的就降得非常好，有的它需要再來一個療程，但是，以30天為一療程，就生大黃粉裝入膠囊，用量就根據(jù)，他（病人）大便的情況調(diào)整，有的人比方吃了就大便稀，一天好幾次，你就叫他減量，就行了，一定按025的膠囊，這是降血脂作用，那要比它（西藥）的脂必妥，可便宜多了，這是（大黃）降血脂的作用，還一個，就是習(xí)慣性便秘，不是那么嚴重，要依賴瀉藥的習(xí)慣性便秘，不屬于腸燥，一定得是屬于偏于上火的，這現(xiàn)在年輕人就有，稍微節(jié)奏快一點，或者沾點火氣了，大便就干結(jié)了，就難受了，大黃粉，就是讓他隨時用這個膠囊，是1粒／次還是2粒／次，因人而異，就是補充了，大黃止血作用以外的，他提到大黃粉，對上消化道出血的治療作用，我現(xiàn)在補充，單獨用生大黃粉的膠囊，既可以降血脂，又可以令大便通暢，謂保健良藥，既然我們提到了血證，請看唐容川，《血證論》的［選注］第二個，《血證論·卷二·吐血》，講它“一止血：其法獨取陽明，陽明之氣下行為順，所以逆上者，以其氣實故也……”，因為氣實，就用苦寒的藥清泄，“故必亟奪其實，釜底抽薪，然后能降氣止逆，仲景瀉心湯主之”，然后，他講了一些加減法，時間的關(guān)系，請同學(xué)們自學(xué)，這是關(guān)于瀉心湯，“神方”，神在哪里。《血證論》，唐容川寫的很有特色。
　　下面來講便血，也是首先來講虛寒性質(zhì)的便血，虛寒便血是用黃土湯，這也是臨床非常有效的方劑，他講15條：
　　“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”（一類）
　　《方劑學(xué)》里面，黃土湯講得也是非常精彩，現(xiàn)在，從我們《金匱要略》里面，不僅要復(fù)習(xí)這個方子的組成，和它的作用，關(guān)鍵是遠血的概念，本科生一定要記得，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面，也講了近血、遠血，但是，張仲景的原文是怎么說的？在十六篇里面，下血提出來的，先糞便下來，后見血的，這叫遠血，用原文來記，“下血，先便后血，此遠血也”，什么方？“黃土湯主之”。

什么叫“近血”？下一條，16條

　　“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之。”（一類）
　　拿糞便與下血、便血的，先后辨證，我們不是說了嗎？病要分先后，治要分緩急，在便血的問題上，要辨便和血的先后，來看虛實，現(xiàn)在看黃土湯的組成，因為考慮它是虛寒所致嘛，要有溫補藥，虛寒便血的遠血，溫補用到炮附子，還配合了白術(shù)，特別是為主藥的黃土，是灶心土，它（原文）寫的是，繁體字的“竈”，“竈中黃土半斤”，現(xiàn)在都燒煤氣，煤氣罐都不用了，都是煤氣管道，上哪去找灶主土？農(nóng)村生活也都改善了，所以，首先告訴本科生，藥局里，你若想用灶心土，這樣的方藥作用，拿赤石脂代，這不是我自己的發(fā)明，是歷代有據(jù)可證的，比方我說［選注］，請大家看陳修園的《淺注》，他說“愚”，就是我，“愚每用此方，以赤石脂一斤，代黃土如神，或以干姜代附子，或加鮮竹茹、側(cè)柏葉各四兩”，這就是在方藥的替代上，陳修園做了舉例，把他自己的體會供給我們參考，但是，他說（赤石脂）一斤，我覺得量太重了，他說的是治療便血，我覺得包括對婦人的崩中漏下，特別是功能性出血，反復(fù)而且血量很大，這個時候黃土湯的用法，用赤石脂一兩，剛才不是說了嗎？大黃有行瘀的作用，為了止血，用赤石脂一兩，配三七粉10克，這見效特別快，你若開7付藥，下回他（病人）來保證說，“我吃你2付藥”，或“我吃你3付藥，血量就少了，血塊也沒那么多了”，一定得是這樣，這是我說這個藥的道理，說它是圣方，圣在哪呢？就是黃土，是一種什么性質(zhì)的藥呢？偏于溫中澀腸止血，我說赤石脂的作用，也是溫澀，溫中來收澀、收斂，這個方子，還用了什么呢？就是附子配白術(shù)，溫陽健脾以攝血，針對病機，虛寒便血，附子是炮附子，溫陽，再加上白術(shù)的健脾，地黃，這里面就看你怎么用，比方說，為了滋陰養(yǎng)血，就行用熟地配阿膠，滋陰養(yǎng)血以止血，甘草，這是生甘草，量也不用太多，甘緩以和中，關(guān)鍵，這個方子，既用了熱藥的炮附子，又用了苦寒的黃芩，《方劑學(xué)》里面，特別講了黃芩的反佐作用，黃芩，你說它反佐，它這量用得也不少，請大家回去自己看《血證論》，因為我們現(xiàn)在講血證，所以，唐容川的所有注解，大家自學(xué)，其中，他講了滋補氣血的，一派補方里面，實際上偏溫，他又用了清法，就等于溫、清兼用的方子，黃芩，你別看它起反佐作用，但是量大，所以有的時候呢，藥局不能提供炒黃岑，你就單包黃芩片，讓他（病人）回家自己炒一下，這個見鐵器沒關(guān)系，就是讓他在大鐵勺里，迅速地炒一炒，表皮黑了一層，掰開的時候，看藥里邊還是黃色的，這叫“燒存性”，就是起反佐作用，還能幫助止血，黃土湯就妙在溫清兩用，黃岑的反佐，尤其血不止，就是我說用，側(cè)柏葉、側(cè)柏炭偏涼的，也不行的時候，一定用炒黃岑，而且，在化瘀的問題上，我也說了，可用阿膠，你可以根據(jù)情況，失血程度重者，你若為了治其本，可用熟地配阿膠，象功能性出血的情況，你就別用阿膠，就不如三七，既化瘀，又幫助止血，用量開始可以大點，10克，一次就5克沖服，象你們這里，若是3克一錢，那就是用6克，兩錢給一次，沖服一錢就行，這個方子，我覺得確實是，值得學(xué)習(xí)和運用的，時間關(guān)系，就講到這，赤小豆當歸散，我們當時講狐惑病的用法，就是第一，得清熱利濕，因此，它一定是，治療濕熱下注到大腸，這種近血。近血，一定得是符合，濕熱下注的病因，以清熱利濕，也有活血化瘀作用，方中有活血化瘀作用的，是誰啊？當歸，赤小豆有排膿作用，赤小豆，一定得怎么樣呢？用水浸了以后，給它萌出點小芽來，然后給它曝干，再研成散劑，這個因為講過了，就不說了。
　　四個方在血證里面，柏葉湯是溫中止血的作用，瀉心湯，是清熱、涼血、止血的作用，黃土湯是溫脾攝血的作用，赤小豆當歸散，清熱利濕，活血化瘀。現(xiàn)在我想說的，既然是虛寒性的失血，又是要溫脾攝血，為什么不用歸脾湯，而用黃土湯呢？這在臨床實踐的時候，我曾經(jīng)和學(xué)生專門要摸索摸索，歸脾湯不是也可以引血歸經(jīng)嗎？心脾兩虛，月經(jīng)量過多，用歸脾湯、歸脾丸，為什么一定要用黃土湯，黃土湯里面，我就說它特殊在哪呢？用溫補的藥物，但是，一定要有反佐的黃芩，它是以溫補為主，但是，反佐的黃芩是獨特的用法，是溫清兩用，若用歸脾湯，干脆就是補益心脾，是從補脾的過程，達到引血歸經(jīng)的作用，這個黃土湯是溫清之中，直接攝血，所以，它的止血效果，要比那個歸脾湯好。如果是止血以后，說我這湯藥吃得差不多了，怎么鞏固療效呢？用歸脾丸來鞏固療效，可以的，因為它畢竟是屬于虛寒，本是為虛寒，是血不歸經(jīng)，脾不統(tǒng)血的原因，所以是這樣用，一定是急于止血的時候，符合這樣的病機，不僅是吐血、衄血，包括便血，還有婦人的崩漏、功血，這都可以的。這黃土湯，我認為應(yīng)用范圍非常廣。
　　今天一共講了六個方證，下血里面，就這四個方證，正好是虛寒和實熱，包括濕熱，兩大法門，在治法和原則上，也等于教給你了，現(xiàn)在，有關(guān)出血的脈證，首先看一下第5條，第7條我已經(jīng)說過了，是酒客濕熱，容易咳血。下面我請大家看，有關(guān)吐、衄、下血的，血證里面的脈證和預(yù)后，都屬于三類條文，第5條原文，這講的是，內(nèi)傷吐血、下血衄血的，脈證里面，比方它說：
　　“病人面無色，無寒熱，脈沉弦者，衄，浮弱，手按之絕者，下血，煩咳者，必吐血”（三類）
　　講了衄血、下血、吐血，不管是什么樣的脈象，就是我們現(xiàn)在說這血證，至少在面色上，應(yīng)該是?白無華，或者說是萎黃的，所以，叫做“面無色”，再一個，沒有寒熱，是說不涉及到血熱，也不涉及到虛寒，結(jié)果出現(xiàn)了這吐血、衄血，關(guān)于它的脈證請大家自學(xué)，為什么這些脈象，能說明這個問題，這里面有陰虛陽浮，有陰虛不斂陽，有虛熱等情況，請大家注意，就是有關(guān)衄血、下血、吐血，也就是吐衄和下血的脈證，第2條和第6條來說預(yù)后的，預(yù)后，需要有一個［�？保荩�就是第2條，他寫的：
　　“師曰”，夫脈浮，目睛暈黃，衄未止，暈黃去，目睛慧了，知衄今止”（三類）
　　預(yù)后問題我們不細致講，第一，［�？保�，不是“夫脈浮”，是“尺脈浮”，遵照的哪一個�。扛鱾�注家的都有啦，除趙開美的，包括俞喬本，程云來《醫(yī)宗金鑒》，全都是同意，應(yīng)該是“夫脈浮”，其余諸家本均作“尺脈浮”，因為什么呢？“尺脈浮”我們都講好幾遍了，如“尺脈浮為傷腎”，所以，這個地方，他就講了不僅是，腎陰虧虛，相火妄動，包括下焦肝腎陰虛，都在其內(nèi)，因為他現(xiàn)在叫你望目，所以在《講義》里面，不僅說了腎陰虛的問題，可以衄血，那么，肝、腎陰虛，相火妄動，也會出現(xiàn)衄血的，還一類，就是肝有郁熱，表現(xiàn)在眼目上什么情況呢？這里有兩個［詞解］，一個是“目睛暈黃”，一個是“目睛慧了”，表示他（病人）有衄血傾向的，或者說血還沒止的話，他認為呢？一個是在望診的時候，能夠見到黑睛的周圍發(fā)生暈黃，他講的是黑睛、白睛交界的地方，就是結(jié)膜和角膜相接近的部位，變黃，暈黃，但是，絕對不是結(jié)膜黃染，這要區(qū)別開來，還一類，就是病人，自覺視物昏花不清，所以，和肝開竅于目的，病機有關(guān)系，是肝有郁熱，上擾于目，導(dǎo)致的視物不清，這是關(guān)于“目睛暈黃”，“目睛慧了”，就是說經(jīng)過治療了，如果是眼睛暈黃沒有了，那也就證明衄血止了，這是好的象征，這兩個［詞解］，本科生需要了解，
　　“夫吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死。”
　　還有一個條文，就是第6條，講吐血的預(yù)后，這也是陰不斂陽，虛陽外浮，出現(xiàn)的一些情況，請大家自己看，特別是提到這個脈象，“數(shù)而有熱，不得臥者”，是屬于預(yù)后不好，屬于血脫氣亡，所以難治，預(yù)后不良，這是整個屬于吐、衄、下血，血證的部分，講完了。
　　下面，有關(guān)瘀血的內(nèi)容，來看看，《講義》上只有兩條原文，來論述瘀血，當然，胸滿的癥也含在其中了，時間允許的話，我想給大家作一個綜合的論述，來了解仲景對瘀血的認識，以及對后世，在理論基礎(chǔ)上所起的作用。
　　首先看第10條，“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”（二類）
　　“唇痿舌青”，這是在望診上，首先點明，你得看口唇、看舌，這有無改變是瘀血標志，也可以說，非常有臨床診斷意義，也等于教給你，首先要看唇的色、形、質(zhì)，顏色上，它一定不是正常的顏色，應(yīng)該表現(xiàn)發(fā)暗，發(fā)紫，“痿”呢，咱們那天講《黃疸病》篇說，“痿者“怎么樣啊，“萎也”，萎黃的顏色，實際這個“痿”，我覺得應(yīng)該看口唇的形，有瘀血的話，這口唇表現(xiàn)，因為不榮，沒有新血，瘀血不去，新血不生，不能外榮，所以，他那個唇形可能有些干癟，可以理解成是“蔞”，或者是縮、癟，這是唇形，唇色是什么樣呢？應(yīng)該瘀血的表現(xiàn)，色紫、暗，也有的表現(xiàn)象斑一樣，顏色上不均勻，有深、有淺，有的時候，他（病人）都不容易發(fā)現(xiàn)，但是我們一望診，他有的時候完全紫，象紫紺那就非常好認了，有的就表現(xiàn)為瘀斑，若舌青，也是青紫發(fā)暗，還是一個瘀血征象，這是表現(xiàn)在舌質(zhì)上，舌尖、舌邊，小的就是瘀點，大一點就是瘀斑，有的就會成片，還有的，比方說消渴病人，一伸舌，兩大條，條索狀的紫舌，也有那樣的，還有的表現(xiàn)為舌面的瘀點，都應(yīng)該含在“唇痿舌青”范圍里，就是證明，他把瘀血的典型癥狀，從唇舌上點明了，這個條文，我覺得是一個臨床診斷意義，非常明確的條文。這個特點，（“口燥，但欲漱水不欲咽”），張仲景總結(jié)得非常實際，口燥，既不是熱盛傷津，又不是水液內(nèi)停以后的津不上承，是瘀血所致，口燥的特點是什么呢？“但欲漱水”，就是含口水漱漱口，不想咽下去，我們書上那個條文，寫的是繁體字的“嚥”，現(xiàn)在就可以寫這個字“咽”，一樣的意思，音、義完全相同，這就是瘀血內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)，是瘀血證的一個特點，一般脈證里面，這是一個特點，他點出來了，在這個地方，我請大家看一下注家的解釋里面，比方說《心典》，在第一行的后面，講的“口燥欲漱水者，血結(jié)則氣燥也”，是用瘀血的情況來解釋它，再一個特點，就是“無寒熱”，這就是我解釋它不是，由于熱證、熱邪傷津所致，不是那樣，“無寒熱”不是外感所致，而是再一次強調(diào)，這種“口燥，但欲漱水不欲咽”，是瘀血內(nèi)結(jié)所致。
　　下面再說，就是脈的“微大”的問題，實際上就是脈來不流利，是澀脈的標志，遲嘛，脈來不流利，“微大”不是大脈，就是表現(xiàn)它，血行不暢的這種情況，我們書上說，脈象雖大，但是脈勢不足，往來澀滯遲緩，這是血瘀證無疑，它把血瘀證的特點，全都在這里面給點出來了，之后，它又講“腹不滿，其人言我滿”，我為什么，沒講第一個“胸滿”呢？就是說，這病人有兩種情況，一個是表示自覺胸滿，另一個，他確實有胸滿的情況，又說“腹不滿”，“胸滿”是自覺癥狀，“腹不滿”也是病人怎么樣，“其人言我滿”，是他自己表述的，這是關(guān)于“胸滿”和“腹?jié)M”，怎么認識？實際上，仲景對瘀血的論述比較多，特別是關(guān)于“胸滿”、“腹?jié)M”，都有說法，在《傷寒論》里面，我們復(fù)習(xí)一下，“少腹硬滿，小便自利者”，女勞疸的特點，“膀胱急，少腹?jié)M，大便必黑”，《傷寒論》里面還提到，“其人善忘，屢雖硬，大便反易，其色必黑者”，這一篇里面他又講到，“胸滿，……腹不滿，其人言我滿”，為什么又要說“腹不滿”呢？就是在望診上，包括他自己也是說，“我肚子不是很脹，但是，我就覺得滿”，外形上根本也不存在，膨隆脹大的表現(xiàn)，這都是瘀血內(nèi)結(jié)所致。關(guān)于“胸滿”，還是這個情況，一共有幾種原因造成的，《醫(yī)宗金鑒》的注解，請大家看一下［選注］，我覺得真是，注家也動腦筋了，為什么來鑒別診斷，這種“胸滿”、“腹?jié)M”，是瘀血證，而不是其它原因所致，請大家看《醫(yī)宗金鑒》，“表寒無汗，胸滿而喘者，風(fēng)寒之胸滿也”，這是風(fēng)寒所造成的胸滿，它必定得兼喘，這是一類，第二類是屬于實熱內(nèi)結(jié)的，“里實便澀，胸滿煩熱者”，他說是“熱壅之胸滿也”，就是胸滿得有煩熱，是指的實熱證，實熱壅盛表現(xiàn)出胸滿、煩熱，若是里實熱結(jié)所致，他前面也真說了，是“里實便澀”，就是便秘，里實便澀，那就是里實熱結(jié)了，那得是用承氣法了，這是胸滿兼有煩熱，還得兼有便秘，這是第二個類型的“胸滿”，第三個類型，是屬于停飲的胸滿，“面目浮腫，胸滿喘不得臥者，停飲之胸滿也”，這個我們都剛剛學(xué)過，《痰飲》篇里涉及，第四類，屬于氣滯胸滿，“呼吸不快，胸滿太息而稍寬者”，是屬于氣滯的胸滿。第五，就是我們這條所要說的，“病人無寒熱他病”，沒有外感，也沒有熱盛，“惟胸滿”，但是標志在哪里呢？“唇痿、舌青、口燥，漱水而不欲咽，乃瘀血之胸滿也”，所以，《醫(yī)宗金鑒》，它專門有《訂誤·金匱要略》，我覺得它這個分析，就是帶有鑒別診斷之義，很值得參考的，這就等于幫助我，分析了這一條原文的主要內(nèi)容。我為什么，不把“無寒熱”寫進來，而寫了這四條？我認為，到現(xiàn)在來說，也是臨床診斷醫(yī)學(xué)的，一個很重要的標志，這四條就是一般瘀血脈證，特別是對于“唇痿”的問題，我認為是，描述口唇色、形，就是他口唇色萎而不潤澤，一定是這樣的。
　　11條，“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰狀，是瘀血也，當下之。”（二類）
　　這里，我覺得一個是“如熱狀”，口還渴了，比原來的，“但欲漱水不欲咽”稍重，發(fā)展到口渴癥了，這是一個，再一個，就是脈象上，反而怎么樣呢，還無熱了，這叫“陰伏”，“陰伏”是什么概念？這一條我這么講，作為有瘀血的病人，他“如熱狀”，象是熱證，因為他自覺心煩、口干、口渴，你說象不象個熱證，象。但是“如”，不是，“如熱狀”，張仲景在用詞上非常講究，告訴你，不要被假象迷惑，這是瘀血證，是瘀久化熱了，郁熱不得宣泄，他才口干、口渴、心煩，不是真正的熱證，是瘀血證，而且是瘀久化熱，因此，11條的證，要比第10條的證重了，10條是講了一般瘀血的脈證，現(xiàn)在講瘀血化熱的脈證。再一個，“其脈反無熱”是什么意思？“其脈反無熱”，而且說“此為陰伏”，即熱不在氣分，而在血分，拿什么作標志呢？因為若在氣分的話，那不得脈洪大嗎？現(xiàn)在他拿一個“反無熱”，說脈不是熱象、洪大的脈，這一定是從脈上說的，所以，這就是，瘀血阻滯日久以后，瘀而化熱的表現(xiàn)，是血分所致，這就是在脈象上，體現(xiàn)不出來熱盛的洪大脈，是一種瘀血的脈，是澀脈，上下對舉，這就叫“陰伏”。
　　關(guān)于陰伏，注家有這么四種認識，我簡單說一下，（1），《醫(yī)宗金鑒》說，“其人當?shù)脭?shù)大之陽脈，今反見沉伏之陰脈，是熱伏于陰，乃瘀血也”，這個基本意思，符合我剛才說的，就是它認為是，熱伏于陰，在血分，是“瘀血也”，（2），曹穎甫說，“陰血內(nèi)伏，則脈不奮興”，就說它脈不可能那么快，認為應(yīng)該指脈而言，因為它連著，“其脈反無熱，此為陰伏”，這是曹穎甫的認識，（3），就是尤在涇，他說：“陰伏者，陰邪結(jié)，而伏于內(nèi)也”，他把陰邪說得，不是那么明確在瘀血上，（4），黃樹曾，在他的《金匱要略釋義》里面，他說：“血屬陰，血瘀于內(nèi)，故曰陰伏”，所以，四個注家，《醫(yī)宗金鑒》和黃樹曾，都是說到瘀血上了，但是，直接來回答，什么叫“陰伏”，我認為，黃樹曾的說法比較正確，直接來說，“因為血屬陰，血瘀于內(nèi)”，就叫做陰伏了，因此，既然有瘀血不去，在我們中醫(yī)的基本理論里面，包括《內(nèi)經(jīng)》里，提出來主要治法，就是“留者攻之”，“血實者宜決之”，因此，你就是采取攻逐瘀血的辦法，什么方？桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸，就是這一。
　　關(guān)于瘀血的部分，我想給大家簡單總結(jié)一下，如果從第10條，來講它的脈證的話，我覺得，還應(yīng)該綜合仲景著作里面，所體現(xiàn)的內(nèi)容，比方我們《金匱要略》里面，提到了干血勞，“經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血”，干血是指的瘀血，那不是因虛而致瘀嗎？還有，就是《傷寒論》里面，提到蓄血證，蓄血也是瘀血，將來我們學(xué)《婦科三篇》，里面的桂枝茯苓丸證，他提到的“衃血”，衃血也是指的瘀血而言，當然《內(nèi)經(jīng)》的理論之后，還有積血、留血、惡血、死血等，這些都是指瘀血而言，在發(fā)病的問題上，我覺得可以考慮有這么幾種，一種是血液運行不暢，它瘀滯于臟腑，或者是停積于局部，這在我們前面所講到的都涉及了，就是血液運行不暢，瘀滯于臟腑，或者停積于人體局部。第二，就是血液不循脈道，妄行于脈外，但是又沒有流出之血，是一種“離經(jīng)之血”，比方說象外傷，沒破皮，也沒得什么，但是，你能看他皮膚，青一塊、紫一塊，瘀血在內(nèi)，是它溢于絡(luò)外了，這是最多見的，比方我們看陰陽毒，升麻鱉甲湯加減兩個方，我們?yōu)槭裁纯偨Y(jié)它功效，叫做清熱解毒、活血化瘀呢？因為它“面赤斑斑如錦文”，皮下的出血形成了斑疹，這都是屬于這一類。第三，就是污穢之血，比方說婦科里面，我剛才講到崩漏下血，屬于污穢，象高脂血癥的這一類，在中醫(yī)里面，可以按照污穢之血、瘀血，這樣來對待，所以，活血化瘀藥，包括剛才講，為什么大黃，是一個瀉下藥、泄熱藥，又是活血、止血藥？也可以考慮它能夠降脂呢，就是因為它，還有化瘀止血的作用。第四，就是內(nèi)結(jié)為血瘀，如出血性中風(fēng)，包括瘧母形成的癥瘕痞塊，因為我們后面，還要講一些，象鱉甲煎丸、大黃?蟲丸，所主治的癥瘕積塊，那就是內(nèi)結(jié)而成，現(xiàn)在就說，不是單一的瘀血，那是痰瘀互結(jié)，包括瘧母，是和瘧邪在一起，很復(fù)雜，就是說，涉及到瘀血的概念，非常復(fù)雜，我說的瘀血病證，總結(jié)一下它的脈證，除了舌診是為主要標志以外，我覺得它應(yīng)該還有一些，比方說：
　　1、疼痛，瘀血的疼痛，“通則不痛，不通則痛”，這在《血證論》里面也提到了，“瘀血在經(jīng)絡(luò)、臟腑之間，周身作痛”，它就是滯礙而痛，它的疼痛特點是，（1），疼痛，痛有定處，而且久而不愈，反復(fù)發(fā)作，針刺樣疼痛，是它的一個典型標志，針刺疼痛，有的疼痛如刀割，也有說象鈍痛、絞痛，都屬于瘀血疼痛，（2），就是常常和氣候、過勞有關(guān)，當寒風(fēng)、陰雨這樣的天氣，或者過勞、情緒不好的時候，特別是表現(xiàn)為晝輕而夜重，這都是和瘀血相關(guān)。（3），“得溫暖則舒，遇寒濕加重”，也是一個標志，這在前面，我特別在講，冠心病、心絞痛的問題上，給大家講了很多，都屬于這一類。（4），那個疼痛，單純用行氣止痛藥，療效不顯著，只能暫時地緩解，必須合活血藥，才能取消疼痛，這是關(guān)于疼痛的問題。
　　2、發(fā)熱，今天講口燥，瘀久化熱，就口渴，關(guān)于口燥、口渴的問題，和伴有發(fā)熱，我認為，它畢竟是屬于內(nèi)傷雜病的，一種慢性過程，漸積而來的，所以，你一定要注意，瘀積的部位、病程，和耗傷氣血的程度，要結(jié)合起來考慮。決定你選哪一類的藥，比方瘀血在腠理、肌肉，營衛(wèi)失和了，阻遏的氣血，使血行不暢的一種表現(xiàn)，它可能是惡寒、發(fā)熱，但是頭不疼，絕對不是象外感那樣，再發(fā)展，就是壅遏氣血，氣機被郁滯的情況，它一般的沒有那種脈洪大的表現(xiàn)，一定伴發(fā)著脈微大而來遲，就是一種澀象，如刀刮竹一樣，不流利了，再發(fā)展，瘀血，它最終是要耗傷陰血的，我們講女勞疸的時候特別講了，你看它的發(fā)熱多有特點啊，不是“日晡所劇”，就是“薄暮即發(fā)”，微汗出，手足心中熱，它一定要從瘀血考慮，熱到一定程度就陰虛了，這都是臨床應(yīng)該注意的。在西醫(yī)學(xué)里面，還有稽留熱、弛張熱、間歇熱等，我們都可以參考的，你慢慢去摸索，反正陰虛熱，是“夜熱早涼”的特點，“口渴”的問題，就是說，應(yīng)該是“但欲漱水不欲咽”，“但欲漱水不欲咽”，這是最大特征，到口渴的時候，實際他，病人也不喜歡喝什么涼飲，一定是這樣的，因為他不是熱盛所致。
　　3、就是健忘，包括《傷寒論》里面都提了，“其人喜忘者，必有蓄血也”，所以，精神疾患里面也是，健忘。
　　4、和精神神經(jīng)癥狀，應(yīng)該聯(lián)合起來考慮，包括象外傷導(dǎo)致的，腦震蕩后遺癥也是這種，不是健忘，就是精神癥狀非常明顯，狂、煩。
　　5、麻木，麻木的這癥狀，就是血不養(yǎng)肌膚，特別是四末，表現(xiàn)得血瘀，還是血虛，那就是根據(jù)具體情況，具體看了。
　　6、剛才我們條文里面，特別強調(diào)唇舌的改變，表現(xiàn)為青紫，我覺得，象皮膚的表現(xiàn)，眼目的表現(xiàn)，在大黃?蟲丸證，條文里已經(jīng)告訴了，叫做“肌膚甲錯，兩目黯黑”，這也是望診，“望而知之，謂之神”，一看，看口唇、看眼目、看肌膚，這都是瘀血的表現(xiàn)，是我們仲景學(xué)說里面，特別提出來的。
　　7、就是經(jīng)血不調(diào)，在經(jīng)期上，不是提前，就是錯后，再不就是經(jīng)量澀少，時來時止，非常的不規(guī)則了，如果血色深，又有血塊，那更是瘀血標志，那就好辨了，這到婦科篇里再說。
　　8、還有一類出血，因為瘀血而導(dǎo)致的出血，這是瘀血阻礙了血行，發(fā)生了血滯和離經(jīng)外溢，這個瘀血性出血，它也有特征，剛才我說了血塊紫暗的問題，你象肝硬化的嘔血，那也是很突然的，但是，他（病人）的血色，顯得特別深、特別污穢，是那那樣的。便血也是那樣，也可以辨別它到底有沒有瘀血，痛經(jīng)，還有產(chǎn)后惡露不行的腹痛，那也是很有特點的。所以，瘀血的疼痛，和出血，是伴發(fā)的。
　　9、積聚、癥瘕，特別是說有形之塊，不只是你能夠通過切診，或者是腹診診斷，當然是在腹部的腫塊，我說現(xiàn)在結(jié)合近代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢查，也等于幫助你認證積塊的部位，它和瘀血的關(guān)系怎么樣，“結(jié)塊，必有形之血也”，這是《血證論》，唐容川就是這么說的，“氣不行不能結(jié)塊”，只有“結(jié)塊者，必有形之血也”，是瘀血造成的，我們在前面分析方子說，瘀血單獨不行，得是痰瘀互結(jié)，因為血水互患。
　　10、就是咳喘，這是由瘀血阻滯氣道，阻礙氣機的出入，出現(xiàn)了咳、喘，我們看呼吸四病，我不是說嘛，別著急止咳，先著急化飲，化飲同時，你可以兼顧一下活血，很有利于改善癥狀。
　　11、在脈象上，特別就是澀脈，或者澀中帶弦，或者是弦細的脈，關(guān)于方藥的問題。
　　借此機會，我也說一下，因為我前面講得比較簡單，剛開課的時候，我就講了植物活血藥的那幾類，現(xiàn)在我說，在活血化瘀藥的選用上，第一類，通用的、一般的血瘀證，就是用桃仁、紅花、赤芍、當歸、丹參，這就是一般性的血瘀證所常用的藥物。第二，就是行氣消瘀藥，行氣消瘀作用，一個是川芎，再就是姜黃，還有，比方為了治肝病，你可以考慮到郁金配姜黃，玄胡配姜黃，再就是三棱、莪術(shù)了，這都是屬于行氣消瘀，效果非常好，比方說，活絡(luò)效靈丹，丹參、當歸，配乳午、沒藥，如果是脾胃不好的人，用乳香和沒藥，他有反應(yīng)，胃有刺激癥，所以，你一定要根據(jù)具體情況應(yīng)用，我認為，行氣消瘀法，對肝膽疾病，特別是胃的情況，要注意選藥。第三，就是通絡(luò)散瘀藥，如穿山甲、漢三七，姜黃也是這樣的作用，通絡(luò)散瘀，再就是蘇木，你沒看治跌打損傷的方藥，有蘇木。第四類，也就是常用的，破瘀通經(jīng)的藥，這一類的藥用得比較多，特別是在婦科，包括骨科、外科的外傷這一類，象生蒲黃、生五靈脂，失笑散的成份本身就告訴你了，活血破瘀還能通經(jīng)、還能止痛，婦科里面常用的，象王不留行，劉寄奴，坤草（即益母草）、當歸，川芎、牛膝、地龍這一類藥，都屬于破瘀通經(jīng)，也有很好的止痛作用。第五類，就是祛瘀破癥的藥，這是用于治療有形之痞塊，我覺得，在前面講的，三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花不行，你就選用蟲類藥，如水蛭、虻蟲、?蟲（土鱉蟲）。第六類，止血化瘀藥，“瘀血不去，新血不生”，他（病人）還是出血，你怎么辦呢？止血消瘀，首選三七，漢三七，再就象茜草炭，都不用多，5克或10克，就有了化瘀止血的作用，再就是炒蒲黃，也有這樣的作用，當然，你得分藥性是偏寒、偏涼，還是偏溫、偏熱，這得區(qū)別對待，再就是藕節(jié)，我覺得，象昨天講的，那個肝病挺嚴重的病人，你想活血，又怕他出現(xiàn)出血傾向，你就配點（老節(jié)）藕節(jié)就行。第七類，涼血散血藥，這就象丹皮、丹參、赤芍、郁金，就屬于涼血散血，能夠行瘀的藥。第八類，就是化瘀利不藥，我已經(jīng)說過了，益母草、澤蘭，化瘀利水。第九類，活血補血藥，活血補血藥里，比方說，當歸、雞血藤、丹參，對四肢麻木來說，用雞血藤，你象我們講黃芪桂枝五物湯，他說的“一方可以加人參”，我認為，加雞血藤，30克或50克，效果很好，補陽還五湯，你能不能加上雞血藤��？也行。第十類，祛瘀止痛藥，我剛才已經(jīng)說過了，乳香、沒藥、紅花、五靈脂、三七，再就是血竭，骨傷科愿意用，象婦科里面，用血竭也非常好，蘇木也行，這是祛瘀止痛類。第十一類，是屬于散血消腫的藥，象大、小薊，赤小豆，鹿角霜，鹿角膠，都可以的。
　　好，這堂課下課。