第71講

第71講 第十七篇：概述　嘔血證治（３）

　　剛才，我們?cè)谝黄鹩懻摿艘幌拢�關(guān)于黃芩加半夏生姜湯，治療熱利兼干嘔的情況。
　　下面，我再來講，屬于寒熱錯(cuò)雜的半夏瀉心湯證，第10條，半夏瀉心湯證，寒熱錯(cuò)雜，又是一個(gè)，屬于復(fù)習(xí)《傷寒論》的方子，第10條講到了：
　　“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”（一類）
　　這個(gè)方證就是上有嘔吐，下有腸鳴，中呢，又有心下痞，要治嘔吐證，結(jié)果他（仲景）用的是，治在中焦的半夏瀉心湯，上有嘔吐，下有腸鳴，中有心下痞，不去治上，也不去治下，而從中焦治起，是用半夏瀉心湯，因?yàn)槲以谇懊妫�已�?jīng)給大家分析了“辛開苦瀉”，“辛開苦降”這樣的組合，具有斡旋中焦的作用，所以，對(duì)心下痞癥，用半夏瀉心湯，仍然是黃芩、黃連，配干姜、半夏的“辛開苦降法”，治其嘔吐，所以，半夏和干姜散寒降逆，黃芩、黃連苦降清熱，我合起來說，這是兩個(gè)藥對(duì)，辛開苦瀉，辛開苦降嘛，對(duì)中焦有一個(gè)解決氣機(jī)升降的問題，因此，治嘔有效，關(guān)于人參、甘草、大棗，在這里面有益氣和中的作用，因?yàn)榉街杏懈山�了，所以，姜棗是干姜配大棗，另外，又有甘草和人參，�?qǐng)大家注意，“方后注”里面，它寫的是“煮取六升”，一斗煮取六升以后，去滓再煮取三升，你想，一斗是十升，煎煮六升，然后，再去滓，再煎取三升，這時(shí)間有多長(zhǎng)��？實(shí)際上告訴你，有點(diǎn)濃煎的意思，讓它藥量少，對(duì)于嘔吐的病人，他才能夠少飲、頻服，達(dá)到止嘔的作用，這是很有意義的，盡管他（仲景）沒有明說，你可以體會(huì)出來，這水得什么時(shí)候才能?下去啊？所以，是把這個(gè)方濃煎以后，使其藥量很少，少量頻飲，才能喝進(jìn)去，這是半夏瀉心湯。
　　如果說半夏瀉心湯的［臨床應(yīng)用］上，我覺得，一定按照原文說的，真是這樣的特征，1.凡嘔吐，又腸鳴，又下利者，即“嘔而腸鳴”；或者嘔又兼下利，伴有心下痞的，就是半夏瀉心湯證，一定是心下痞滿的癥狀比較突出，他（病人）或下利、或嘔吐，就可以用半夏瀉心湯，特別是，可以按照四味核心藥，進(jìn)行增減，但是，為了止嘔，配半夏，還是配干姜，你就根據(jù)情況來決定了，這就是半夏瀉心湯給你的啟發(fā)，這臨床意義第一。2.我覺得，如果是癥見“心下痞，按之痛”，而且出現(xiàn)舌苔比較黃膩，可以把《傷寒論》里面的什么方，合進(jìn)來呢？小陷胸湯，連、夏、蔞，本科生，不是為了方劑組成好記嗎？我就自編趣味歌訣，記的是“連下樓”，就象你下樓梯連著下似的，那就是連、夏、蔞，黃連、半夏、瓜蔞，配著小陷胸湯，就解決了熱的問題，現(xiàn)在講，寒熱錯(cuò)雜用半夏瀉心湯。3.半夏瀉心湯，有開結(jié)除痞，和胃降逆之功，所以，適宜各種胃腸道疾患，如（1）淺表性胃炎，還是慢性的胃腸炎，中醫(yī)辨證比方說有熱象，寒熱錯(cuò)雜者，慢性胃腸炎本來多是偏虛寒，如果見有熱象為主的，不管是急性、慢性胃腸炎，包括胃和十二指腸的潰瘍病，你都可以考慮用本方的，比方說，有的上消化道出血，是由于胃潰瘍?cè)斐傻�，我曾�?jīng)說，病情急的時(shí)候，必須得想法止血，你可以用大黃黃芩黃連瀉心湯，就上次講的吐血、衄血的證治，用大黃黃芩黃連瀉心湯止血，之后，你可以為了修復(fù)，他（病人）的胃粘膜，就用黃芪、白及，還可以加上什么藥呢？就象我們講的，如果他有嘔、不欲食癥，就用半夏、生姜，甚至于可以加一些止血的老節(jié)等。（2），比方說口腔潰瘍的問題，口腔炎，如果屬于寒熱錯(cuò)雜，特別是兼有心火亢盛，你也可以是用導(dǎo)赤散，配半夏瀉心湯，效果也是很好的，這是關(guān)于半夏瀉心湯臨床應(yīng)用，給大家這個(gè)啟發(fā)，有的主張，上消化道出血，拿半夏瀉心湯，與我上次講的，大黃黃芩黃連瀉心湯合用，也可以，一定是為了止血，加老節(jié)，若為了修復(fù)組織，確實(shí)黃芪、白及效佳，要制酸，加烏賊骨，疼痛，加元胡，半夏瀉心湯證講到這里，這是寒熱錯(cuò)雜型，下面，是講飲邪的嘔吐，前面都是講的虛寒、實(shí)熱，寒熱錯(cuò)雜等，飲邪的嘔吐，用小半夏湯，這是12條的小半夏湯。20條，叫做半夏干姜散證，21條，叫生姜半夏湯證。三個(gè)方子全都是半夏配生姜，或者配干姜，或者配生姜汁，就在生姜上大做文章，半夏，肯定了，就是取它的消痞散結(jié)，降逆止嘔作用，生姜、干姜、生姜汁量的比例一變化，主治證就不一樣了，所以，如果是本科生，一定要學(xué)三方證的比較。

現(xiàn)在請(qǐng)大家看，首先看12條，飲邪嘔吐：

　　“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。”（一類）
　　我們?cè)凇短碉嫛菲�里，�?duì)嘔吐已經(jīng)講過這個(gè)方子，而且我說了，它是嘔家之圣方，他（仲景）現(xiàn)在再一次強(qiáng)調(diào)，“諸嘔吐，谷不得下者”，吐得干脆沒法吃飯了，是不是所有的嘔吐，都可以用小半夏湯呢？那還得是審證求因，病因辨證來決定。這個(gè)畢竟是取它的止嘔作用，所以說諸嘔吐，還可以算作一個(gè)藥對(duì)，加入橘皮、竹茹，或是旋覆花、代赭石，要進(jìn)行病因辨證。小半夏湯的原方，是半夏一升，生姜半斤，半夏和生姜的配伍，是相須、相畏的配伍，相須是協(xié)同作用，增強(qiáng)它溫胃止嘔的作用，溫胃降逆止嘔；相畏的話，生姜解半夏毒，這是小半夏湯的原義。

現(xiàn)在，請(qǐng)大家看20條，20條叫做：

　　“干嘔，吐逆，吐誕沫，半夏干姜散主之。”（一類）
　　這是散劑，不是湯劑，第一，說劑型有變化，第二，從組成上說，半夏是和干姜配伍，1：1等分的散劑，而且，后面說的是，“杵為散，取方寸匕，漿水一升半”，再“煮取七合，頓服之”，是兩味藥，散劑，方寸匕的量，用漿水一升半來煮，剩七合，一次喝進(jìn)去，就是說用半夏干姜散有說法，你想真正起到溫中散寒，降逆止嘔的作用，第一，這方得用漿水煮，漿水，咱們?cè)诔喽巩?dāng)歸散里面，說過漿水，有清熱作用，清涼解毒作用，取其甘酸之性，調(diào)中止嘔。它酸啊，是發(fā)酵的東西，所以，它甘酸調(diào)中止嘔，有止嘔作用，“頓服之”就是要加強(qiáng)藥力，取它速效，“散者，散也”，也是速效，我現(xiàn)在是說，它用干姜的道理，剛才說，生姜是辛溫，辛散溫通，干姜呢，是偏于溫中焦，守而不走的，一會(huì)，我們一起來比較。
　　21條叫做，“病人胸中似喘不端，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憤憤然無奈者，生姜半夏湯主之。”（一類）
　　這又是湯劑，但是，變成用生姜汁了，什么叫做“似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦”？特別說到“徹心中憒憒然無奈者”，這有個(gè)［詞解］，請(qǐng)大家看，徹，是通徹之意，指病人自覺心胸中郁悶煩亂，有一種無可奈何的感覺，這“無可標(biāo)何”到什么程度呢？你說喘不象喘，嘔不象嘔，噦不象噦，極度的煩悶不適，這個(gè)原因，就是寒飲搏結(jié)于胸胃，三者都和寒飲有關(guān)，那么，小半夏湯證，我們說是寒飲嘔吐，作為半夏干姜散證，是寒飲內(nèi)盛，所以，它溫中的力量要加強(qiáng)，將生姜換成干姜，守而不走，現(xiàn)在要說寒飲搏結(jié)于胸胃，這個(gè)病位擴(kuò)大，所以病人無可奈何，心胸中，整個(gè)都是郁悶煩亂的不適感覺，你說喘不象喘，為什么呢？它涉及到胸中、肺的氣機(jī)，它喘不象喘。你要說嘔，應(yīng)該是在胃、心下這個(gè)部位，噦還不象噦，關(guān)于噦的概念，一會(huì)咱們?cè)購?fù)習(xí)一下，就是在病機(jī)和病位上，三者有區(qū)別，因此，有的用生姜，有的用干姜，現(xiàn)在說的是生姜汁的作用，而且，用量，半夏是半升，生姜汁是一升，這量又不一樣了，那么，生姜汁，辛散寒飲，重用，佐以半夏，開結(jié)降逆，所以，這也是為了祛除寒飲，使陽氣布展，就把他（病人）的心胸中，郁悶、煩亂解除，說明是因?yàn)檫@種寒飲，阻遏陽氣的結(jié)果。阻遏陽氣，阻遏到哪呢？阻遏到心胸中了，病位比較廣，飲為陰邪，輕則阻遏陽氣，重則傷人陽氣，現(xiàn)在要解決的是什么問題呢？陽氣把它布展開，你就得從根上，把寒飲祛除，因此，它加強(qiáng)了生姜汁的，辛散寒飲作用，再加上半夏的散結(jié)降逆，包括止嘔的作用，三方證如果進(jìn)行比較的話，我想用一個(gè)表格的形式，給大家寫一下：
　　方證
　　比較
　　小半夏湯證
　�。ǖ�12條）
　　生姜半夏湯證
　�。ǖ�21條）
　　半夏干姜散證
　�。ǖ�20條）
　　藥物
　　半夏一升，生姜半斤
　　半夏半升，生姜汁一升
　　半夏、干姜　等分
　　主治
　　諸嘔吐，谷不得下
　　心下痞
　　似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈
　　干嘔、吐逆、吐涎沫
　　病機(jī)
　　胃寒飲停（中焦）
　　寒飲搏結(jié)于胸胃
　　胃中虛寒
　　功效
　　散寒化飲，降逆止嘔
　　散寒逐飲
　　溫中止嘔
　　方劑特點(diǎn)
　　久煎，濃煎
　　生姜汁后下
　　小冷
　　日三夜一服
　　止，停后服
　　散劑，漿水煮
　　頓服
　　走而不守
　　守而不走
　　小半夏湯證、生姜半夏湯證和半夏干姜散證進(jìn)行比較，我們說了，這是12條原文，這是21條原文，這是20條原文。在藥物組成上，小半夏湯，我們?cè)谇懊鎸W(xué)過了，是“嘔家之圣方”，是半夏和生姜的配伍，取半夏降逆止嘔的作用。生姜半夏湯，是半夏與生姜汁的配伍。半夏干姜散，為散劑，半夏、干姜等分，這是在劑型上、用藥上，和劑量上的區(qū)別。
　　主治上，這個(gè)（小半夏湯）原文講，諸嘔吐，我們說應(yīng)該是病因辨證，但是，作為一個(gè)“嘔吐圣方”，有相須、相畏的關(guān)系，因此，可以加入到各個(gè)基礎(chǔ)方之中，治“谷不得下，心下痞”。在病機(jī)上，屬于胃寒停飲，停在中焦。功效為散寒化飲，降逆止嘔。在這個(gè)方劑使用的特點(diǎn)和要求上，提出久煎，濃煎，也意味著少飲、頻服，這樣來迎合止吐的需要。
　　作為生姜半夏湯證，是講到了“似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈”，這是一種心中煩亂，由于寒飲阻遏、陽氣不展造成的，因此，它這個(gè)病機(jī)上，歸結(jié)為寒飲搏結(jié)于胸胃，實(shí)際是中、上二焦，因此，病位比較大，取它散寒逐飲的功效，這兩方之間，都是具備什么特點(diǎn)呢？“走而不守”，就是因?yàn)樯�姜和生姜汁是辛散之力，因此，�?ldquo;走而不守”，在使用特點(diǎn)上，生姜汁是后下的，湯劑要變得“小冷”，有利于止嘔，“日三夜一服”，一天喝四回，這也等于告訴要頻服，就是說喝的次數(shù)、遍數(shù)要多，還有呢，就是“止，停后服”，好了就不要服了。
　　關(guān)于半夏干姜散，它所主治的癥是干嘔、吐逆、吐涎沫，是胃中虛寒，因此，是溫中止嘔的作用，取干姜的什么作用呢？守而不走，在這個(gè)劑型上，是散劑，取其速效，漿水煮，是清涼之義，也是幫助止嘔，另外，頓服，也是為了集中藥力，加強(qiáng)止嘔的作用，取速效。
　　這是三方證比較，這等于用具體的方藥舉例，讓大家了解張仲景在方劑的配伍，和辨證施治上的原則和靈活性。

下面我要是再講的，就是13條，嘔后的調(diào)理，13條，豬苓散證：

　　“嘔吐而病在膈上，后思水者解，急與之。思水者，豬苓散主之。”（二類）
　　請(qǐng)大家看散劑和湯劑是迥異的，迥異在哪呢？組成上，是“四苓”再減去誰呀？五苓散里有桂枝、澤瀉，變“四苓”呢，又把澤瀉去了，剩下的豬苓、茯苓、白術(shù)各等分，是散劑。散劑，是一次飲服方寸匕，一方寸匕就是6～9克，一天三服，這是對(duì)于停飲造成的嘔吐，要進(jìn)行調(diào)理�，F(xiàn)在所說的膈上，“病在膈上”，這個(gè)飲停在膈上，停在哪叫“膈上”��？在《痰飲》篇里面，我們?cè)��?jīng)講過，飲停在胸肺是支飲，當(dāng)時(shí)在原文里面提到的是，“膈間有水”，“膈上病痰”，我們說，包括它說病在胸膈，都算是支飲的特點(diǎn)，但是，它原文里面講的，“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”，“眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。因此我們認(rèn)為，不能理解成是支飲，應(yīng)該還是指停于，心下胃、腸的狹義痰飲，通過這個(gè)條文，也等于張仲景自己給以解釋了，作為這一類的嘔吐，止吐以后，仍然存在著飲在膈上，這個(gè)膈上，還是應(yīng)該考慮是狹義痰飲的范圍，所以，小半夏加茯苓湯是正治法，如果飲邪少了，癥輕了，你想調(diào)治的話，“思水者”，就用豬苓散，那么，豬苓散的功效，就是健脾利水的作用，也就是說，他（病人）如果飲水過多、過急的話，恐怕胃弱，還不足以運(yùn)化水飲，就是對(duì)運(yùn)化水濕的功能，還沒有完全恢復(fù)，就靠豬苓散來給他慢慢的，通過健脾利水，來恢復(fù)它脾的健運(yùn)功能，把飲邪停聚的問題徹底改善，這個(gè)機(jī)理請(qǐng)大家注意，不要去追求“膈上”，“膈間”，不要和支飲混淆，這等于在《嘔吐噦下利》篇里面，把飲停的膈間問題，再一次證明，是屬于狹義痰飲范疇，是飲停心下出現(xiàn)的“心下痞”，嘔吐沒有完全解除，但是“思水”，就用豬苓散來進(jìn)行治療，這就是預(yù)防有新飲的復(fù)生，加強(qiáng)脾運(yùn)，還是從飲邪病機(jī)要點(diǎn)上，解決脾運(yùn)失司的問題，這是屬于飲邪造成的嘔吐。
　　所有的方子都講完了，還有一個(gè)，就是令人費(fèi)解、有爭(zhēng)議的方子，就是文蛤湯的問題，文蛤湯的問題，比方我們?cè)谑�三篇里面涉及了，沒有講，這里又是“吐后有痰飲”，用文蛤湯，取它發(fā)散祛邪，清熱止渴的作用，請(qǐng)大家自學(xué)，因?yàn)槲乙�講的是，臨床有意義的方證，為了幫助你，“同中求異”，“異中求同”，如果是有爭(zhēng)義的，我們就放在那，能夠解釋它的時(shí)候，我們?cè)俑�大家逐漸的研究，這是關(guān)于第19條，屬于吐后痰飲的情況。
　　最后，請(qǐng)大家來看第1條，治療禁忌，也可以說，是對(duì)嘔吐治療原則的提示，這也是從《傷寒論》里面，補(bǔ)充過來的，是一個(gè)重復(fù)的條文，首先講：
　　“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”（一類）
　　什么意思呢？就是作為嘔家來說，嘔吐的病人，如果是因?yàn)槲赣邪b膿，那不能是見嘔止嘔，應(yīng)該是去治他的癰膿，這確實(shí)是有道理的。首先，在第1條里開門見山講，嘔吐不能看成都是胃氣上逆，不能因?yàn)槟嬲�，就得采取沉降法，不能說沉降就是治嘔的根本辦法，還是應(yīng)該取決于病因辨證，所以，我前面講《緒言》時(shí)，講了那么多的方面，我現(xiàn)在覺得，講到現(xiàn)在，已經(jīng)從每個(gè)篇章，或者說每一個(gè)主要方治已經(jīng)回答了我，它（《金匱》）是方劑學(xué)的鼻祖，這個(gè)問題，他（仲景）是說得很鮮活的，這就是病因辨證，這個(gè)嘔吐是因?yàn)榘b膿不去所致，會(huì)出現(xiàn)嘔吐，治法，你不僅要解決他癰膿的問題，胃癰也是生在腑的，我曾經(jīng)講過，如果癰膿發(fā)于臟，有肺癰，發(fā)于腑的，是腸癰，若是胃癰的話，也應(yīng)該是生在腑的，就是胃的膿瘍，應(yīng)當(dāng)治其膿瘍，而不應(yīng)該去治嘔，嘔是病人的一種自救的辦法，也等于是有膿必排，西醫(yī)外科，普外里面，“有膿必排”，你就得手術(shù)，咱們中醫(yī)，原則上講，膿盡自愈，而不是解決止嘔的問題，這個(gè)說得非常好，既是治療原則，又是治療禁忌。

還有，第6條的治療禁忌，剛才我已經(jīng)說過了，就是：

　　“病人欲吐者，不可下之。”（二類）
　　應(yīng)該是因勢(shì)利導(dǎo)，“其高者，因而越之”，不能逆其病勢(shì)，若治反了，不僅不能好，反而加劇病情，這是關(guān)于嘔吐，第1條、第6條。
　　關(guān)于第5條，講了胃反的預(yù)后，因?yàn)樗�難治的問題我已經(jīng)講過了，為什么難治，上有口燥，下有便秘，你溫陽也不行，滋陰也不行，大半夏湯是對(duì)于虛寒胃反提出的治法，這是嘔吐。
　　噦證只有三條，請(qǐng)大家看，又是把這第7條，《傷寒論》里面已經(jīng)說過的一個(gè)條文，拿到本篇來重復(fù)，有什么含義？這是要強(qiáng)調(diào)噦的治則，辨噦嘛，首先得強(qiáng)調(diào)治則：
　　“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。”（一類）
　　這個(gè)“前后”，就是指的要看大、小便情況，大、小便通利不通利，出現(xiàn)的噦，噦的概念，我還是按照昨天講的意思，就是仲景時(shí)代，對(duì)“噦”是指噦逆，是胃氣上逆之證，而且，偏于對(duì)虛寒的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在，這個(gè)治療原則，第7條提示了，如果是兼有小便不利的話，是屬于水濕阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不利，那就采取什么辦法呢？就得通過利小便，噦和腹?jié)M才能止，如果大便不通，噦而腹?jié)M，就得通利大便解決，那么，為什么要通利大便呢？因?yàn)槭俏改c有積滯，下閉而上逆，上下不通氣，等于是大便秘結(jié)，他（病人）上面就有噦逆，故采取通利大便的辦法，使噦和腹?jié)M得以解除，因此，我不把這個(gè)“噦”，給限定在“呃逆”上，因?yàn)檫滥娴牟∥�，病在膈，我為什么一定要說成是噦逆呢？是胃氣上逆，它的病因，比方說有因?yàn)樘摵�的問題，因?yàn)楹�飲的問題，均可以噦，可以引起胃氣上逆。象這個(gè)，是因?yàn)闈�，什么濕�。恳粋�(gè)是水濕阻滯，氣化不利了，你得給水濕以出路，用利小便法，才能使“噦而腹?jié)M”得到改善，你要說打嗝的，膈肌痙攣，通過利小便法能治，還是通過實(shí)大便能治�。克�以我說，呃逆范圍小，而不在于什么聲音的大小，嗝的頻率的短、促等，我覺得，張仲景說的這個(gè)“噦”，它的范圍要高于，或者大于呃逆�！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》里面，它完全是用呃逆，來代替張仲景所說的噦，好象不那么合他那個(gè)本意，再一個(gè)，我覺得，我昨天也介紹了，從明代以后，才把這個(gè)“噦逆”，在命名上變成“呃逆”了，它辨證有六種，也有虛、實(shí)、寒、熱之別，總的來說，就應(yīng)該辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主，象這個(gè)“視其前后，知何部不利，利之即愈”，這不也是嗎？所以我覺得，在噦病僅僅的三條原文里，首先來說，噦再兼腹?jié)M，你怎么治，先看大小便通利不通利，病根在哪，咱就解決病因的問題，把這病因消除了，噦和腹?jié)M也隨之而解，我覺得這個(gè)治療原則，也等于把噦逆，“噦”我叫做“噦逆”，按胃氣上逆來理解，是一種病機(jī)的認(rèn)識(shí)，到具體病證上，不能局限在就是一個(gè)噦逆，應(yīng)該結(jié)合臨床實(shí)際，具體問題，具體分析。我是從病名上，來給大家啟示張仲景所說的噦，是怎么回事，還是指胃氣上逆的一種，而且它偏重于虛寒，現(xiàn)在告訴你，噦還有實(shí)證所致的，有水濕停滯和積滯阻遏腸道所致，來采取“知何部不利，利之即愈”。
　　22條“干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。”（）
　　23條“噦逆者，橘皮竹茹湯主之。”（）
　　好了，由于時(shí)間關(guān)系，來說它在22條和23條所舉的治噦方，一個(gè)是橘皮湯，一個(gè)是橘皮竹茹湯，橘皮湯組成就是橘皮、生姜，如果要說和它前面的哪個(gè)方有點(diǎn)象呢，橘枳姜湯，治療胸痹的輕證，那也是水飲和氣滯的關(guān)系，現(xiàn)在，他用的是橘皮和生姜，沒有枳實(shí)，滿，不是那么明顯，是什么明顯呢？干嘔和噦為主的，所以，一定要針對(duì)胃寒氣逆，要給它沉降。關(guān)于“手足厥”的問題，除了胃寒氣逆，要靠橘皮、生姜來解決（外），再一個(gè)，就是寒邪在胃的話，他不僅是胃失和降要噦，要嘔，而且，陽氣不達(dá)四末，出現(xiàn)四肢欠溫的表現(xiàn)，甚則達(dá)到手足厥冷，生姜的量是半斤、是八兩，多于橘皮（陳皮），所以，這個(gè)方子是針對(duì)噦證，是屬于寒飲造成的氣逆，這是關(guān)于橘皮湯，能夠通陽和胃，散寒止噦，這是橘皮和生姜的配伍，理氣和胃，達(dá)到止噦的作用。我們《講義》上對(duì)于噦證，等于證實(shí)了有寒、熱、虛、實(shí)之分，也有新病和久病之別，對(duì)于手足厥冷這個(gè)問題，也要具體問題具體分析，你比方說，對(duì)于虛證的虛噦，可以用四逆湯，如果有濕邪，就象剛才說的這個(gè)干嘔、噦，屬于胃氣上逆，是由寒飲所致，可以用橘皮湯，有一個(gè)加減方就叫做“大橘皮湯”，是在這個(gè)方的基礎(chǔ)上，加人參和甘草，大橘皮湯，就是治療嘔、噦、胸滿，虛煩不安的，在這個(gè)方的基礎(chǔ)上，加上人參和甘草，叫大橘皮湯，特別是里寒盛的話，就加象溫?zé)崴�，吳茱萸、肉桂等，那就是四肢厥冷也明顯，里寒比較盛，一定要加上這個(gè)，呃逆若是頻作，胃脘滿脹的，那你就應(yīng)該配合一些，象旋覆代赭等，臨床我愿意用蘇梗，甚至于配吳茱萸，這在臨床應(yīng)用的效果不錯(cuò)，就是嘔逆頻作，胃脘滿還脹，飲食上納差，你首先解決止嘔的問題，越止嘔吐的速度快，他（病人）心理上，包括癥狀改善上也快，所以，你可以旋覆花、代赭石、蘇梗，吳茱萸這么配，如果飲盛的話，你就用半夏、茯苓，有的說，病久不愈兼有瘀血，你就加點(diǎn)活血藥，如桃、紅、歸、芎、芍，這樣往往也是有利于恢復(fù)。
　　在這里，我想介紹一位病人，就是屬于噦證，這位病人，是今年6月23日初診，他是在別的醫(yī)院，6月8日作胃鏡檢查，診斷是慢性反流性胃炎，反流性食道炎，在5月份作B超的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)有慢性膽囊炎，而且膽囊壁粗糙變厚，這是他來的時(shí)候，把檢驗(yàn)結(jié)果告訴咱們，主訴，就是吃不進(jìn)去飯，早晨起來就開始吐，口苦，胃有灼熱感，開始治療至今接近一個(gè)月了，吃湯藥數(shù)十付，結(jié)果，吐沒有解決，就是經(jīng)過吃藥的過程，還得吐2次以上／天，服過什么藥呢？西藥，介紹的是嗎叮啉，西沙必利，屬于胃動(dòng)力藥，仍然沒有效，而且是胸脅竄痛，舌淡，苔薄黃，舌質(zhì)深紅，少津液，脈是沉細(xì)無力的，當(dāng)時(shí)，我要開湯藥，他說：“你可千萬不要開湯藥，我已經(jīng)吃幾十付了”，對(duì)這個(gè)湯藥已經(jīng)非常反感了，而且它沒有效果，止不了嘔吐，我特別問他了，“你吃不進(jìn)飯，是因?yàn)閲I吐吃不進(jìn)去，還是吃不進(jìn)飯，一吃就吐��？”，他說：“就是什么也吃不進(jìn)去”，我說：“你吃不進(jìn)去飯，吐什么��？”這個(gè)病人，和我剛才講的那個(gè)小伙兒完全不一樣，（1），他經(jīng)西醫(yī)診斷明確，（2），他胃中有灼熱感，（3），他晨起吐出來的東西，他覺得很不好，有的時(shí)候，摻有綠色的、水樣的粘液，或者是口苦。所以，這里面就是告訴你，（1），因?yàn)�，他是反流性的胃炎、食道炎，所以，有膽汁摻在嘔吐物里，這是一，（2），我覺得，他的脈沉細(xì)無力，舌質(zhì)深紅，苔薄黃，有胃熱的問題，所以我說：“你不吃中藥湯劑，你就用天江藥業(yè)生產(chǎn)的，小袋袋沖劑”，給他解釋，這個(gè)藥怎么能夠頻服少用，讓他從1／4量開始，就沖一點(diǎn)點(diǎn)，當(dāng)作水喝，你不能一天不喝水吧，吃不進(jìn)東西，你喝水這里加點(diǎn)中藥，是沖劑，我就開了2付，開了姜半夏，我剛才已經(jīng)講了為什么選姜半夏，旋覆花，它的1袋是6克的，姜半夏1袋，旋覆花1袋，代赭石1袋是30克，黨參1袋是10克，用2袋20克，現(xiàn)在是橘皮、竹茹，我選的是姜竹茹，1袋6克，陳皮就是這個(gè)橘皮，1袋6克，用黃連3克，1袋，這充分考慮了，沒用原方的補(bǔ)益脾胃，現(xiàn)在就是急于沉降，降逆止嘔，而且是針對(duì)他胃熱，我用了姜竹茹、黃連，這里面，半夏是選的是姜半夏，因?yàn)槿�用姜制的藥，小半夏在里，旋覆代赭湯的兩個(gè)主藥，橘皮竹茹湯的兩個(gè)主藥，又配了黃連，囑他少量頻服，從1／4量開始，想喝水就喝這個(gè)，2付，結(jié)果二診的時(shí)候，他說非常好，喝進(jìn)去，吐得輕了，噦，不用吐了，而且可以吃東西了，有精神了，能吃不敢多吃，他怕吐啊，他現(xiàn)在是著急要吃藥，所以他少吃東西，直到有食欲了，這就是按照次數(shù)，要讓他少服、頻服，完了呢1／4量開始吐得輕了，現(xiàn)在呢是讓他量增加，而且復(fù)診的時(shí)候告訴，原來不是少量綠色的粘液，或者水狀物嗎？現(xiàn)在呢就是沒有，全是白色的，是吐白的那個(gè)嘔吐物，量也少了，早晨起來吐一次，量少，仍然胃中有灼熱感，那么再看的話呢，舌質(zhì)是淡紅，苔薄白，微黃，開四付，我減掉了什么呢？把陳皮去掉了，把姜半夏6克改成了12克，黃連3克改成6克，就是原來的一袋變成兩袋，是重在半夏和黃連，然后不用竹茹和陳皮了，就把橘皮竹茹湯去掉了，加的是建曲10克，蘇梗10克，香櫞6克，完了就不吐了。不吐以后他覺得呢，嘴也不干了，胃也沒有灼熱感了，然后他覺得有點(diǎn)還是怎么樣呢？惡心，右脅部有點(diǎn)脹滿感，我說請(qǐng)你做B超，做乙肝的檢查，結(jié)果回報(bào)，B超：肝臟彌漫性的病變，慢性肝損傷，慢性膽囊炎，乙肝小三陽，這個(gè)病人五月做的時(shí)候，是慢性膽囊炎了，完了他這個(gè)嘔吐我給他干嗎了？這個(gè)止住了以后，他說他仍然有惡心，而且右脅微脹滿，我說你是不是再去做一下B超，再做一個(gè)乙肝的檢查，我覺得呢那個(gè)醫(yī)院B超可能不細(xì)，或者這病人當(dāng)時(shí)的情況，這數(shù)十付的中藥的治療過程，出現(xiàn)了什么問題我不知道，現(xiàn)在在我們這里做的B超提示，肝臟彌漫性的病變，不是新得的，原來有肝膽病變，胃鏡已證實(shí)，他有慢性反流性胃炎，和反流性食管炎，并查知乙肝，小三陽，慢性病變，B超再次提示已經(jīng)出現(xiàn)，彌漫性的病變，所以，我要講的就是，第一，橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯，對(duì)于治療嘔吐，確實(shí)是有效方藥，若是開湯藥，咱們能開得好一些，就是還有益氣安中的藥，象黨參、甘草、姜、棗這些，因?yàn)檫@個(gè)病人實(shí)在是吐得不行了，吃湯藥給嚇怕了，因?yàn)樗麃淼臅r(shí)候，是頻繁嘔吐，他看的是偏熱，是不是用過苦寒藥，這個(gè)沒法說，但是，我用這個(gè)方子，而且是天江藥業(yè)的沖劑，解決了他不吃中藥湯劑的問題，少量頻服，真就起效了。
　　所以，這個(gè)篇章，我覺得日后，遇到棘手的病人，你想啊，若西醫(yī)能治的話，能給他止住嘔吐，他干嗎來找中醫(yī)��？所以，胃腸道的疾患，西藥能治的，他不會(huì)找咱們，找咱們的，都是棘手難辦的，在辨證上，說中醫(yī)的診療水平，就是高在辨證水平上，就是你對(duì)這個(gè)癥證的認(rèn)識(shí)，病機(jī)的認(rèn)識(shí)準(zhǔn)不準(zhǔn)，所以，我也發(fā)現(xiàn)，若是馬上得效，就在于你辨證準(zhǔn)確，凡是多長(zhǎng)時(shí)間、幾個(gè)月不好，就是辨證不準(zhǔn)確，所以，一定要通過本篇的復(fù)習(xí)，也等于對(duì)胃腸道的疾患，脾胃病診治內(nèi)容的復(fù)習(xí)，你看《傷寒論》那么多方摻合進(jìn)來，還有新方的補(bǔ)充，為什么？舉一反三，還是叫你提高辨證水平。
　　休息。