第23講

　　第23講 第五篇：概述 中風(fēng)病辯證

　　同學(xué)們，開(kāi)始上課。今天要講的是第五篇，《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》。

　　首先，也是要講一下概述，看它的合篇意義，本篇講了兩個(gè)病，中風(fēng)病、歷節(jié)病，合篇意義，我們《講義》開(kāi)篇也提到，兩個(gè)病都屬于廣義風(fēng)病范疇，什么叫廣義風(fēng)��？廣義風(fēng)病，（1）一個(gè)是從它的臨床證候看，具有風(fēng)性特點(diǎn)，風(fēng)邪的特征，就是善行而數(shù)變，發(fā)病急驟，變化迅速。起病突然，發(fā)展迅速，變化性大。（2）致病因素上，與風(fēng)邪有關(guān)，致病因素上和與風(fēng)邪有關(guān)系，也就是說(shuō)，當(dāng)時(shí)他認(rèn)為，中風(fēng)和風(fēng)邪有關(guān)，歷節(jié)也是，但是，在正氣虛的方面，兩者有別，講具體條文的時(shí)候再說(shuō)。

　　2.我想補(bǔ)充一個(gè)，就是不管中風(fēng)病，還是歷節(jié)病，它給人造成的，就是肢體運(yùn)動(dòng)障礙，輕的話是感覺(jué)上的問(wèn)題，重的話，容易致殘，就是在臨床癥狀上，病勢(shì)的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸上，當(dāng)然向愈是好的，好就是好了，不好就是有后遺癥，有的致殘，甚則致死。對(duì)于歷節(jié)病，它屬于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，確實(shí)造成了運(yùn)動(dòng)障礙，甚至于喪失勞動(dòng)力。但是，它沒(méi)有象中風(fēng)那么嚴(yán)重，沒(méi)有致死的危險(xiǎn)性，所以，兩者比起來(lái)，一重一輕，在病情上，中風(fēng)重，而歷節(jié)相對(duì)輕，這是關(guān)于合篇意義，我從這幾個(gè)方面給大家歸納的。

　　概念，中風(fēng)的概念，我們書上講，必須是猝然昏倒。但是，我們臨床上看見(jiàn)，有的人睡覺(jué)的時(shí)候好好的，醒來(lái)的時(shí)候，家人叫不起來(lái)了，或者說(shuō)他意識(shí)清楚，穿不上襪子了，所以，也有未經(jīng)昏仆的。中風(fēng)的概念，猝然昏倒，說(shuō)明發(fā)病的突然，但是，也有未經(jīng)昏仆，剛才講的情況，主癥一定得是，半身不遂，口眼?［wai］斜……這個(gè)字不能念成［wo］斜，這是張仲景原文里就這么寫的，不正為?，不能念成［wo］斜，……語(yǔ)言不利為主癥的一類疾病，叫做中風(fēng)。

　　歷節(jié)，什么叫“歷節(jié)”？“歷”字，遍歷，遞歷，涉及多個(gè)關(guān)節(jié)的意思，所以，它這個(gè)概念就是，遍歷關(guān)節(jié)，疼痛為主癥，甚則關(guān)節(jié)腫大變形，不可屈伸，這個(gè)“不可屈伸”，是仲景的原文，“腫大變形”，他有一個(gè)文字概括，“身體羸瘦”，這個(gè)特征，他在原文里表述，和我們現(xiàn)在臨床所見(jiàn)是一致的。這類特征是疾病叫做“歷節(jié)病”。

　　這個(gè)概述的部分，時(shí)間的關(guān)系，我就講到這里了，下面，我們分析原文。

　　中風(fēng)的內(nèi)容很少，就這么兩條原文，中間就夾了幾張方子，時(shí)間的關(guān)系，同學(xué)們下去自學(xué)，首先看第1條原文：

　　“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。”（一類）

　　這里，有一個(gè)［詞解］，叫做“不遂”，不能夠隨意運(yùn)動(dòng)，這條原文實(shí)際上，它講了中風(fēng)的脈證，以及和痹證的鑒別，［提要］是這樣，下面，我們分析，它除了這種認(rèn)識(shí)以外，還應(yīng)該怎么解釋。“夫風(fēng)之為病”，這個(gè)“風(fēng)”是指雜病范圍的中風(fēng)，不是太陽(yáng)中風(fēng)。所以，如果說(shuō)得了中風(fēng)病的病人，他的主癥是什么樣呢？（當(dāng)半身不遂），一個(gè)“當(dāng)”字，確定主癥。“當(dāng)半身不遂”，是半身的不能隨意運(yùn)動(dòng)，也可以說(shuō)是偏癱。“或但臂不遂者”，這個(gè)“或”字，如果我們說(shuō)，它是中風(fēng)與痹證的鑒別的話，這個(gè)“或”字，是選擇連詞，就是或者這樣或者那樣，那就是說(shuō)，作為中風(fēng)的主癥，是半身不遂了，偏癱，“或但臂不遂者”這就是什么呢？“此為痹”，如果見(jiàn)一只胳膊的，或一條腿的，即單肢的不能隨意運(yùn)動(dòng)，就是屬于和痹證的鑒別。他說(shuō)“此為痹”嘛，這個(gè)鑒別，我首先說(shuō)，從哪些方面鑒別？中風(fēng)和痹證好不好鑒別？我覺(jué)得很好鑒別，作為中風(fēng)，它應(yīng)該是麻木不仁，特別是中風(fēng)后遺癥表現(xiàn)什么呢？手足的變化，比方說(shuō)，足曳不能步，就是腿、腳往起抬，但是，能不能成型邁開(kāi)步�。磕憧粗酗L(fēng)后遺癥，麻木不仁，而且，輕的就是麻木不仁，重的是“足曳不能步，手廢不能握”，這粉筆都拿不起來(lái)，所以，作為中風(fēng)的表現(xiàn)，以麻木為主，我用這兩句話來(lái)概括中風(fēng)的特征，他就是一種不能隨意運(yùn)動(dòng)，手足不能隨意運(yùn)動(dòng)，偏廢了，作為痹證來(lái)說(shuō)，以疼痛為主癥。我們說(shuō)，“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，風(fēng)重的痹證，是呈游走性疼痛，寒痹，是因定不移的疼痛，著痹是重著，那種沉重的感覺(jué)。所以，作為痹證，要概括，就是“手指掌握如常，舉臂痛楚不已”，這不是說(shuō)單臂的不遂嗎？痛得厲害，象肩周炎怎么樣？你讓他舉胳膊，他連后腦勺都?jí)虿恢�，疼痛加劇，甚至于尖叫。所以，舉臂則痛楚不已，或者說(shuō)痛楚轉(zhuǎn)甚。不已，就是疼得不得了，說(shuō)轉(zhuǎn)甚也可以。我覺(jué)得，從癥狀上，這兩者的區(qū)別非常好說(shuō)，那么從病情的輕重來(lái)說(shuō)呢？中風(fēng)重，痹證為輕。還有一個(gè)，從病因上，痹證“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”，當(dāng)然“邪之所湊，其氣必虛”，但重點(diǎn)，他得祛除外邪，治表為主，然后再去調(diào)理正氣，作為中風(fēng)來(lái)說(shuō)，在當(dāng)時(shí)仲景的認(rèn)識(shí)水平，叫做“正虛風(fēng)中”、“正虛邪中”，這是兩者的鑒別。我想就用我這樣簡(jiǎn)短的話，給大家概括下來(lái)。

　　我下面要說(shuō)的，就是他《講義》的［按語(yǔ)］，講了另一種認(rèn)識(shí)，就是說(shuō)，“或但臂不遂者，此為痹”，怎么解釋呢？這個(gè)“或”字，當(dāng)虛指代詞來(lái)解釋，“有的…有的…”，就是在中風(fēng)病的發(fā)病過(guò)程中，有的卒然昏倒，或者未經(jīng)昏仆就半身不遂了，現(xiàn)在，有的發(fā)病了，也沒(méi)昏仆，但是就見(jiàn)胳膊抬不起來(lái)了，或者是一只胳膊不好用了，偏廢了，這是中風(fēng)病的兩種不同的證候，是輕重程度有別，就不是和痹證的鑒別了，就是我們所說(shuō)的，“邪在于經(jīng)，即重不勝”，是不是這種情況�。�“邪在于經(jīng)，即重不勝”的表現(xiàn)。因此，在《西醫(yī)學(xué)》里面，它也認(rèn)為這叫“單癱”，是中風(fēng)較輕的病情。因此，對(duì)“或”字這樣的理解，也是正確的。我們《講義》是采�。坩屃x］，強(qiáng)調(diào)中風(fēng)和痹證的鑒別，是學(xué)鑒別診斷，等于［按語(yǔ)］的時(shí)候，再把“或”字當(dāng)作，虛指代詞來(lái)解釋，認(rèn)為中風(fēng)的兩種病情，有輕、重之別，輕者單癱�，F(xiàn)在我想說(shuō)的，就是偏癱和單癱，如果從形態(tài)學(xué)上來(lái)解釋，它應(yīng)該是，偏癱是病在內(nèi)囊的椎體束損傷，偏癱，要不它怎么就較重一些呢，所以，一側(cè)肢體就不好用了，單癱，是皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)受損，這是我按照解剖學(xué)，從形態(tài)和神經(jīng)定位上來(lái)考慮，偏癱就是內(nèi)囊的椎體束損傷，而單癱的不是皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)受損。所以，也是一重一輕。

　　下面，我要說(shuō)的，就是用脈象來(lái)推論病因、病機(jī)，脈象推論怎么推論的呢？“脈微而數(shù)”，“微”，正虛也，“數(shù)”，邪氣盛也，邪氣外中�，F(xiàn)在，我們?cè)凇吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》的基礎(chǔ)上，已經(jīng)了解到，正虛風(fēng)中如果是病因的話，病機(jī)怎么說(shuō)，在這呢，“此為痹”的“痹”，“痹者，閉也”，《說(shuō)文解字》解釋什么叫痹，“痹者，閉也”。因此，這個(gè)病機(jī)就是經(jīng)脈痹阻，在《前言》里面，我們已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，卒厥，厥陽(yáng)獨(dú)行，甚至于脈脫。《內(nèi)經(jīng)》講，“血之與氣，并走于上，則為大厥”，這些實(shí)際上都是經(jīng)脈痹阻，阻遏了氣血的運(yùn)行。所以，在概念上，我們也是可以把它，在病因、病機(jī)上歸納一下，經(jīng)脈痹阻，瘀澀不通，氣血不能暢行，經(jīng)脈失養(yǎng)，這就是中風(fēng)的病因、病機(jī)，正虛邪中以后，“此為痹”。“此為痹”怎么“痹”的呢？經(jīng)脈痹阻，瘀澀不通，氣血不能暢行，經(jīng)脈失養(yǎng)。

　　如果用仲景自己的原話，怎么正虛風(fēng)中，我們看下一個(gè)條文，它來(lái)解釋的，也是用脈象論述：

　　“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，?僻不遂。”（二類）

　　?僻，僻靜的僻，?僻不遂，實(shí)際上，后面講的這些，是講的單純的、顏面的口眼歪斜，不僅歪了，也不能隨意運(yùn)動(dòng)了，所以，這講的是顏面的口眼歪斜，然后，再講了中風(fēng)的，輕、重、淺、深的不同分證。辨中風(fēng)，不是講“辨病與辨證相結(jié)合”嗎？

　　“邪在于絡(luò)，肌膚不仁，邪在于經(jīng)，即重不勝，邪入于腑，即不識(shí)人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”（一類）

　　這一條，實(shí)際上是從脈象，來(lái)論述中風(fēng)的發(fā)病與辨證分型，進(jìn)一步來(lái)解釋是什么樣的一個(gè)病機(jī)，導(dǎo)致了中風(fēng)發(fā)病。“寸口脈浮而緊”，“寸口脈”如果是單獨(dú)出現(xiàn)，這就是指的兩手的六部脈，見(jiàn)浮緊的脈，他具體的來(lái)論述，“浮則為虛”，“緊則為寒”，和我剛才說(shuō)的，正虛風(fēng)中，正虛邪中同理。“寒虛相搏，邪在皮膚”，這也是，開(kāi)始是輕淺的，他的認(rèn)識(shí)還是從絡(luò)、經(jīng)、腑、臟這樣來(lái)，分陰陽(yáng)、分表里、分淺深。所以，他要講，先是在皮膚，之后他說(shuō)“浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉……”，我覺(jué)得，這就是表示病機(jī)的，或者是因、機(jī)在一起，用張仲景自己的話來(lái)講，由于“絡(luò)脈空虛”，正虛，首先是絡(luò)脈空虛，使他寒虛相搏，邪在皮膚了，血虛，“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”，這也是大家后來(lái)總結(jié)的，叫“虛處留邪”，正虛邪中以后，“賊邪不瀉”，“虛處留邪”，所以，他半身不遂，為什么還有單肢不遂��？邪留在那個(gè)局部，還是整體的半身，這就有輕、重、淺、深之別了，下面再講“或左或右”，這個(gè)“賊邪”停留在肢體的局部，或者是半身，出現(xiàn)顏面的偏癱，什么道理，他用非常樸素的語(yǔ)言，從直觀的現(xiàn)象來(lái)判斷，向左歪，病在右，向右歪，病在左。怎么解釋這個(gè)問(wèn)題呢？怎么出現(xiàn)“或左或右”呢？說(shuō)邪氣，患側(cè)的那一個(gè)局部，那一側(cè)它相對(duì)遲緩，而正氣，就是說(shuō)健康的一側(cè)，比較緊張，健康的一側(cè)牽拉患側(cè)，結(jié)果就向健康的一側(cè)歪了，是不是這樣？這就叫做“邪氣反緩，正氣即急”。正氣，健康的一側(cè)牽拉遲緩的那一側(cè)，因此，病在左，向右歪，病在右，向左歪，這講了顏面的“口眼?斜”的，一種現(xiàn)象和它的臨床表現(xiàn)，講了一個(gè)“?僻不遂”，用四四一十六個(gè)字怎么解釋的呢？一個(gè)是怎么歪的問(wèn)題，病在右，向左歪，病在左，向右歪，同時(shí)伴有不能隨意運(yùn)動(dòng)，咀嚼、鼓腮、皺眉都發(fā)生困難，那里也有運(yùn)動(dòng)困難。所以，這就看出來(lái)了，半身不遂或單肢不遂，口眼歪斜、語(yǔ)言不利，是整個(gè)中風(fēng)的一個(gè)主癥表現(xiàn)，但是，也有單獨(dú)見(jiàn)顏面的口眼歪斜，這咱們已經(jīng)看到了，有的就是病毒感染，有的是血管內(nèi)膜的風(fēng)濕癥�，F(xiàn)在從中、西醫(yī)結(jié)合治療，不管是給抗菌素、激素，還是針灸，中藥牽正散，針?biāo)幗Y(jié)合，效果很好。所以，大部分有了這個(gè)病的人都知道，找西醫(yī)診斷是不是這個(gè)病，之后，到我們中醫(yī)院來(lái)，中、西兩法治療，有的可能10天左右就能夠正過(guò)來(lái)，尤其是年輕人，有這可能，中老年人就比較緩慢一些，但是，都有向愈的可能，所以，還是應(yīng)該，早期診斷、早期治療，另外，在護(hù)理上要加以注意。

　　下面，我們來(lái)看第二段，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識(shí)人；邪入于藏，舌即難言，口吐誕。”中風(fēng)分證，對(duì)目前臨床中風(fēng)的辨證施治，也仍然有重要的指導(dǎo)意義。邪在于絡(luò)，為什么就會(huì)出現(xiàn)肌膚不仁呢？這是說(shuō)，營(yíng)氣不能運(yùn)行于肌膚，在表的，作為本科生，盡管《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》學(xué)完了，來(lái)學(xué)《金匱》提高課，一定要會(huì)解釋張仲景當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)，邪在于絡(luò)，為什么會(huì)出現(xiàn)肌膚不仁呢？是營(yíng)氣不能運(yùn)行于肌膚，這樣的一個(gè)病機(jī)所致，我已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，營(yíng)氣不能運(yùn)行于肌膚，則肌膚麻木不仁，這是感覺(jué)障礙。

　　邪在于經(jīng)，使血?dú)獠荒苓\(yùn)行于肢體，請(qǐng)大家注意，這兒多出了一個(gè)“即”字，而且，在表述上，是“在于絡(luò)”，“在于經(jīng)”，淺在之意，邪中人輕、淺。但是，發(fā)生癥狀的時(shí)候是突然的，就象我那天介紹的那個(gè)病人，突然的口眼歪斜了，突然的就感覺(jué)這煙卷拿不起來(lái)了，香煙拿不住了，那不就是“即重不勝”嗎？這是運(yùn)動(dòng)上的障礙。

　　下面，又用一個(gè)字把它區(qū)別開(kāi)來(lái)，“邪入于腑”，“入”字，深入之意，深入于腑出現(xiàn)的是“即不識(shí)人”，也是一個(gè)突然發(fā)生的情況，昏不識(shí)人，猝然昏仆了，這是痰濁蒙蔽清竅，神失清靈所致�！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》講，痰蒙心竅，我們這會(huì)兒也可這么理解，痰濁蒙蔽心竅，神失清靈，這實(shí)際上是指的意識(shí)障礙，意識(shí)不清楚。這就顯然比“邪在絡(luò)”“邪在經(jīng)”深重了。

　　如果深入到臟，“舌即難言”�，F(xiàn)在看到了語(yǔ)言障礙，語(yǔ)言不利了。“舌即難言，口吐涎”這到底是臟的方面出現(xiàn)了什么問(wèn)題，會(huì)出現(xiàn)這樣的嚴(yán)重情況呢？當(dāng)然，有的就是，現(xiàn)在咱們講《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，就叫“中臟腑”了，分不出來(lái)，意識(shí)喪失以后，還有什么語(yǔ)言，還有什么飲食，舌為心之苗，脾開(kāi)竅于口，因此，這就是說(shuō)他心脾欲絕，因此病情危篤。

　　這個(gè)，我們現(xiàn)在學(xué)起來(lái)覺(jué)得很簡(jiǎn)單，而且說(shuō)得也很清晰，但是，你要回想，張仲景在那時(shí)候，即沒(méi)有解剖，也沒(méi)有任何的檢測(cè)手段，能把它說(shuō)得這么真切，而且延續(xù)到今天仍這么有指導(dǎo)意義，我覺(jué)得這是很了不起的。我現(xiàn)在想用恩格斯的一句話，來(lái)給大家說(shuō)一下他高明的地方，“費(fèi)爾巴哈與德國(guó)古典哲學(xué)的總結(jié)”，是在《馬克思文選》里，恩格斯說(shuō)的一段話，咱們當(dāng)然是古典的哲學(xué)辯證法了，他講“自然哲學(xué)，能夠用于執(zhí)行這個(gè)任務(wù)的唯一辦法，就是拿理想的、幻想的聯(lián)系，來(lái)代替它，還不知道的真實(shí)的現(xiàn)象的聯(lián)系，拿虛構(gòu)來(lái)代替缺乏的事實(shí)，單指在想象中把真實(shí)的缺陷，填補(bǔ)進(jìn)來(lái)，這樣做的時(shí)候，自然哲學(xué)吐露了好多天才的思想，和猜到了好多后來(lái)的發(fā)現(xiàn)，但也有不少的廢話和胡說(shuō)，這在當(dāng)時(shí)不能不如此”。這可不是胡說(shuō)啊，這可是真理，確確實(shí)實(shí)，你要想，特別是他對(duì)顏面的歪斜，他也不知道有交叉束啊，他就能看出來(lái)，是怎么向左歪，病在右，向右歪，病在左呢？我剛才已經(jīng)說(shuō)了單癱、偏癱，咱們從神經(jīng)定位，也能夠說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題，這真是猜到了后來(lái)被事實(shí)，包括被實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證實(shí)了的，所以很是了不起啊。

　　關(guān)于治療的問(wèn)題，我覺(jué)得，由于他當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平，和后來(lái)我們?cè)诓∫驅(qū)W的發(fā)展上，認(rèn)識(shí)還是有距離的，關(guān)于侯氏黑散，還有風(fēng)引湯，還有防已地黃湯，再就是頭風(fēng)摩散，這幾張方子，認(rèn)為是張仲景的原方，它是和林億等人添的附方，不一樣，它是夾在正文中間的，所以，認(rèn)為不是林億他們，從《良方》里面增補(bǔ)來(lái)的，現(xiàn)在在一些醫(yī)學(xué)雜志上，有的時(shí)候能看到，有人在研究風(fēng)引湯，還有研究侯氏黑散的，包括頭風(fēng)摩散。實(shí)際上，咱們現(xiàn)在臨床上，對(duì)中風(fēng)后遺癥的治療，包括治療頭風(fēng)、頭痛、頑固性頭痛，這是個(gè)有效的治療措施、辦法。

　　防已地黃湯，它治療“狂狀”和“妄行”，這個(gè)，我想說(shuō)的是，它這個(gè)用量上，什么最重呢？生地黃，二斤，而且是?咀，地黃，他講的煎煮的時(shí)候是什么情況呢？蒸到“如斗米飯久”，我要告訴大家就是說(shuō)什么呢？一直到《傷寒論》的，注家柯韻伯總結(jié)，仲景的方用地黃、麥冬一定要加酒煎，你看這“方后注”首先說(shuō)，“上四味，以酒一杯，浸之一宿”，盡管地黃用到二斤，它一定要酒煎。酒煎能夠使麥冬、生地，這樣的滋陰藥，不至于甘寒膩膈，同時(shí)取它的有效成分析出得多�，F(xiàn)在，在制劑方面都知道這得醇取，用酒提取，張仲景那時(shí)候，對(duì)炮制的原理就是掌握得那么好，是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)的。

　　下面的時(shí)間，我們來(lái)復(fù)習(xí)一下關(guān)于中醫(yī)學(xué)里，對(duì)于中風(fēng)病因的認(rèn)識(shí)，這對(duì)仲景的正虛風(fēng)中。我們現(xiàn)在看，這個(gè)“風(fēng)中”不一定就是風(fēng)邪，應(yīng)該廣泛的看成外因，作為誘因，誘發(fā)中風(fēng)的發(fā)病。比方說(shuō)，情緒激動(dòng)，這可以是自外而發(fā)，由于什么事情，或者什么人把他刺激了，他一激動(dòng)，有可能出現(xiàn)。第二，是寒邪刺激，剛才也講了，脈浮緊，風(fēng)邪、寒邪，特別寒冷，對(duì)病人的影響是非常大的。第三，我覺(jué)得就是飲食過(guò)飽這方面，飲食結(jié)構(gòu)不良，也是造成疾病發(fā)生、發(fā)展的因素。當(dāng)然作為體質(zhì)易感性，也是不可忽視的�！秲�(nèi)經(jīng)·靈柩》說(shuō)，“正氣不足，邪氣獨(dú)留”，所以《金匱》提出，“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”，這個(gè)對(duì)外風(fēng)的認(rèn)識(shí)，他為什么有風(fēng)引湯、侯氏黑散，有對(duì)外風(fēng)采取祛風(fēng)、驅(qū)邪，扶助正氣的治法。還有《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯，都是這樣的一個(gè)思考，就是從祛除外風(fēng)，扶正、祛除外邪，這樣的一個(gè)道理考慮的。唐、宋以后，特別是金、元時(shí)代，就開(kāi)始突出用內(nèi)風(fēng)來(lái)立論，表現(xiàn)為，劉河間主火，他認(rèn)為心火暴盛，咱們剛才講痰濁蒙蔽心竅，他認(rèn)為是心火暴盛造成的。而李東垣《脾胃論》他主虛，主虛是本氣自病，正氣自虛，還是責(zé)之于脾胃，正氣自虛。朱丹溪主痰，就是強(qiáng)調(diào)痰濁，主痰濕，這就是濕痰容易生熱，所以，后世有人說(shuō)，朱丹溪是滋陰派，有資料報(bào)道分析，他還是繼承了張仲景的學(xué)術(shù)思想，對(duì)“溫補(bǔ)扶陽(yáng)”占的篇幅最多，而“滋陰”僅僅有幾個(gè)方子，所以，我就是提示，不要偏頗，還得按他整個(gè)的，就是象《丹溪心法》，所列舉的一些方治，能看到他既有扶陽(yáng)為主，但是也不忽視滋陰。張仲景，你說(shuō)他是扶陽(yáng)派還是滋陰派，他也有典型的滋陰方劑，我們要講到的有好幾個(gè)方，比方說(shuō)，麥門冬湯就是滋陰為主，清養(yǎng)肺胃之陰為主的一個(gè)方子，所以，在這里，朱丹溪的認(rèn)識(shí)是濕痰生熱，痰熱最容易誘發(fā)中風(fēng)發(fā)病。再一個(gè)，就是元代的王履，從病因?qū)W角度歸類，提出真中風(fēng)和類中風(fēng)，或者是真中、類中。明代的張景岳就開(kāi)始懷疑到，哪來(lái)的外來(lái)之風(fēng)邪啊，所以，這個(gè)質(zhì)疑是很重要的，他發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，就是說(shuō)，這個(gè)風(fēng)不是外來(lái)之風(fēng)，應(yīng)該是“非風(fēng)論”，是責(zé)之于內(nèi)傷積損，還是沒(méi)有離開(kāi)正虛的范圍，正虛邪中，虛處留邪。所以，歷代醫(yī)家對(duì)病因的認(rèn)識(shí)，從唐、宋，特別是《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》、《外臺(tái)》，是外風(fēng)學(xué)說(shuō)立論的，到元代的認(rèn)識(shí)就發(fā)展了，從“非風(fēng)論”考慮到“真中”、“類中”，特別是認(rèn)識(shí)內(nèi)傷積損是根本原因。關(guān)于中風(fēng)的輕、重、淺、深，《內(nèi)經(jīng)》里面提出“中風(fēng)有四”，“風(fēng)痱”，表現(xiàn)有語(yǔ)言不利，“風(fēng)懿”表現(xiàn)為意識(shí)上的障礙，“偏枯”就是中風(fēng)后遺癥，剛才我們講的，“足曳不能步，手廢不能握”了，這就叫“偏枯”，還有“風(fēng)痹”，“中風(fēng)有四”的“風(fēng)痹”，那就是痹證。所以，要把中風(fēng)和痹證進(jìn)行鑒別，這是當(dāng)時(shí)《內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識(shí)水平，可見(jiàn)仲景是在那個(gè)基礎(chǔ)上，進(jìn)行發(fā)揮了。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)溝通的話，祖國(guó)醫(yī)學(xué)的中風(fēng)，實(shí)際就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管意外的疾病，在腦卒中里面，有出血性的中風(fēng)，就是腦溢血，缺血性的中風(fēng)就是腦栓塞，也有的是腦血栓形成腦栓塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，也會(huì)出現(xiàn)猝然昏仆，意識(shí)障礙以后，肢體運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)了障礙，蛛網(wǎng)膜下腔出血有的是自發(fā)的，血管畸形突然發(fā)作，它沒(méi)有先兆，也沒(méi)有前期的任何臨床表現(xiàn)，有的是外傷所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能那樣。再就是腦血管的痙攣，還有病毒性的腦炎，面神經(jīng)的麻痹，還有面神經(jīng)痙攣也屬于這類，它和這個(gè)還有點(diǎn)不一樣，但是，可以包括在咱們這個(gè)，中風(fēng)里來(lái)討論。

　　關(guān)于《金匱》的辨證分型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，病位（病性決定病情的）淺、深、輕、重，一類，就是血管的阻塞，這是屬于缺血性中風(fēng)的，就是瘀血阻塞所致，咱們?cè)谥畏ㄉ�，不管是益氣活血，還是在活血化瘀的同時(shí)，給予相應(yīng)的辨證，扶正或者是通絡(luò)這樣的辦法，所以，補(bǔ)陽(yáng)還五湯，這個(gè)方名就是告訴你，“還五”，一半廢了，咱們通過(guò)益氣活血的辦法還過(guò)來(lái)，讓他康復(fù)，那就是，他這個(gè)正虛，已經(jīng)考慮到是氣虛而無(wú)力推動(dòng)血行，造成血瘀，而且，對(duì)病位的認(rèn)識(shí)，已經(jīng)看到是犯腦，特別是張錫純，他提出“上沖犯腦”，病位已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這個(gè)水平，這是腦血栓形成的腦栓塞，屬于缺血性中風(fēng)。腦出血，瘀血的表現(xiàn)是屬于血溢于絡(luò)外，變?yōu)椴±硇缘漠a(chǎn)物，不管是脈外的溢血，還是脈內(nèi)的阻塞，咱們都當(dāng)成是一種病理產(chǎn)物來(lái)理解，有的人認(rèn)為，中風(fēng)的痰濁好理解，化痰我同意，活血，再造成出血怎么辦？但是，中醫(yī)就有“止血不留瘀，活血不動(dòng)血”，化瘀而不至于再出血的藥，那就是以“三七”為代表的藥物，所以，中醫(yī)在這方面，中藥確實(shí)有很突出的特色。后來(lái)，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面，我們又講，在辨證分型上，就不能象，在絡(luò)、在經(jīng)、在腑、在臟的認(rèn)識(shí)了，干脆概括成兩類，中經(jīng)絡(luò)、中臟腑，后來(lái)再分閉證、脫證，進(jìn)一步辨證施治。所以，這就按照，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》講的來(lái)認(rèn)識(shí)。

　　總的來(lái)說(shuō)，是在病因認(rèn)識(shí)上逐步提高，所以，現(xiàn)在的臨床上，我們還要進(jìn)一步的研究，特別是在診斷上，就是說(shuō)，臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)，和療效判定的標(biāo)準(zhǔn)上，要進(jìn)一步深入的研究，象我們北京，有王永炎教授主持的課題組，就對(duì)中風(fēng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，作了一些比較深入細(xì)致的基礎(chǔ)工作。王永炎院士，首次提出了類中風(fēng)的新概念，就是把傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識(shí)的，中風(fēng)的五大主癥，作為臨床表現(xiàn)，腦卒中，他把它歸于類中風(fēng)范圍，他說(shuō)，理解的理論構(gòu)想，從廣義上講，中醫(yī)的中風(fēng)病，相當(dāng)于西醫(yī)的腦卒中，而從臨床特征，從癥狀來(lái)分，傳統(tǒng)的中醫(yī)中風(fēng)病，張仲景提出了，“當(dāng)半身不遂，或但臂不遂”，就是我剛才講的偏癱和單癱，他把它分開(kāi)了，?僻不遂，已經(jīng)看到了是口眼歪斜、麻木不仁，不能隨意運(yùn)動(dòng)，就是我們剛才講的這四癥，“肌膚不仁”、“重不勝”、“不識(shí)人”、“舌即難言，口吐涎”。那么，中風(fēng)證的五大癥是哪五個(gè)呢？第一，突然昏仆，第二，半身不遂，第三，口眼歪斜，第四，語(yǔ)言塞澀或不語(yǔ)，塞澀，就是語(yǔ)言不流利了，再一個(gè)，干脆不能語(yǔ)言，特別是球麻痹的，就是哪怕肢體恢復(fù)了，但語(yǔ)言上，說(shuō)不出來(lái)話了，第五，偏身麻木。這都是相當(dāng)于西醫(yī)的腦卒中，這就是在疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)上，中醫(yī)到底怎么看，通過(guò)他的課題研究，歸納必須具備五大癥。這樣，我認(rèn)為，對(duì)我們這一篇的認(rèn)識(shí)，是不是更加趨向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，而將不能夠納入傳統(tǒng)中風(fēng)概念的，一類腦卒中，統(tǒng)歸為類中風(fēng)。這樣的話，就使中風(fēng)、類中風(fēng)，是廣義中風(fēng)病的二級(jí)病名。再一個(gè)，從臨床實(shí)踐中我們知道，腦卒中的臨床癥狀、體征表現(xiàn)，十分復(fù)雜，在這紛繁的癥狀、體征中，哪些癥狀、體征，對(duì)類中風(fēng)有診斷意義，哪些癥狀、體征，可以作為類中風(fēng)的主癥呢？有19個(gè)指標(biāo)，結(jié)合臨床實(shí)際情況、文獻(xiàn)調(diào)查，專家經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)為八大類癥狀，我現(xiàn)在說(shuō)體征，有眩暈、身體的感覺(jué)障礙，劇烈頭痛、視物異常，看東西模糊了，看不清了，不能隨意運(yùn)動(dòng)、精神障礙，癲癇樣的發(fā)作，第八，失認(rèn)、失讀、失寫，就是認(rèn)知的水平降低了。比如眩暈類，可見(jiàn)各種不同程度的眩暈，輕的頭暈，重者頭暈?zāi)垦�，如坐船�?a href="/remen/zijue.html" class="keylink" target="_blank">自覺(jué)自身和外界景物旋轉(zhuǎn)，這是眩暈類，第二，身體感覺(jué)障礙類，指身體的局部或偏身感覺(jué)，減退或消失，感覺(jué)過(guò)度或過(guò)敏，感覺(jué)異常，肢體麻木，蟻行感，就象螞蟻爬行的感覺(jué)，自發(fā)性的肢痛、肢冷，剛才我們說(shuō)的就是，完全把中風(fēng)和痹證區(qū)別，是麻木，這就不好鑒別了，它也有肢痛、肢麻，或者蟻行感，第三，劇烈頭痛類，常見(jiàn)頭痛如炸裂、頭痛如椎刺，頭痛如掣，電掣嘛，風(fēng)馳電掣，就是頭痛如掣，頭痛得痛楚不已，可發(fā)生在頭的局部，也可以是整個(gè)頭部，我發(fā)現(xiàn)很多腦溢血的病人，頭痛劇烈是一個(gè)先兆，所以，原來(lái)說(shuō)中風(fēng)先兆，舌尖麻，還是肢端麻，有的時(shí)候不典型，因?yàn)樗�自身就不容易發(fā)現(xiàn)，或者不加注意。第四，視物異常的情況，就是包括偏盲、視覺(jué)模糊、復(fù)視，幻視、視物變形、失明、目不瞬，眼睛轉(zhuǎn)不動(dòng)了，而瞳孔變化不屬于這個(gè)范圍，就是“望目”的問(wèn)題。

　　我就是把中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合［現(xiàn)代研究］部分地到這兒，供作參考，好，下課。