第28講

第28講 第六篇:血痹病證治(2)

  同學(xué)們好,今天,我們接著上一次課,把血痹病作一下小結(jié),等于對上次[原文分析]再作一下深入的理解,[按語]第一個問題,我想談一下,歷代對于血痹病的認(rèn)識,首先看《素問·五臟生成篇》,它提出,“臥出而風(fēng)吹之,血凝于膚者為痹”,血痹的成因?yàn)槠鹁?a href="/remen/wuchang.html" class="keylink" target="_blank">無常,又被微風(fēng)吹之,感受風(fēng)邪,而把病機(jī)、病位點(diǎn)出來了,和肌膚,血分的滯而不通有關(guān),在《素問》已經(jīng)有所認(rèn)識,還有,就是《南陽活人書》,對這個命名上,比方說“痹者,閉也,痹而不仁,故曰痹也”。所以我們說,血痹的命名是病位與病機(jī)的結(jié)合,到《金匱》這兒,仲景就是有繼承、有發(fā)揮,比方說,原文里面,昨天我沒有強(qiáng)調(diào),關(guān)于“臥不時動搖”的問題,我分析了尊榮人的體質(zhì),“骨弱肌膚盛”,涉及到脾腎的不足,“重因疲勞汗出”,不耐勞作,“臥不時動搖”,實(shí)際上是有思慮傷脾的含義,思慮傷脾就是,比方說無事多虛、多思,到夜間該睡的時候還輾轉(zhuǎn)反側(cè),睡眠不安,這都要涉及到抗病能力低下,所以,“臥不時動搖”,和“骨弱肌膚盛”,實(shí)際上都涉及到脾、腎的關(guān)系,對脾來說,是氣血生化的源泉,這更主要,因?yàn)槠⒅骷∪,和肌膚的關(guān)系,從“臥出而風(fēng)吹之”,和“臥不時動搖”,最終落實(shí)到思慮傷脾,抵抗力差,所以即或者感受微風(fēng)了,他也要得血痹病,我把它聯(lián)系起來,就是《金匱》在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,有所發(fā)揮。
  第三,我請大家看一下《心典》,就是我們《講義》第1條的[選注],《心典》是尤在涇寫的,清代的,他就等于把為什么要用針刺法治療,作了一下說明?纯从仍跊苁窃趺凑J(rèn)識的,“陽氣者,衛(wèi)外而為固也,乃因疲勞汗出,而陽氣一傷,臥不時動搖,而陽氣再傷,于是風(fēng)氣雖微,得以直入血中而為痹,經(jīng)云:邪入于陰則痹也,脈微為陽微,澀為血滯,緊則邪之征也”,把這條原文全給解釋清楚了,“血中之邪,始以陽氣傷而得入,終必得陽氣通而后出”,微風(fēng)侵襲是乘虛而入,但是邪氣出,得靠陽氣推動,這就是講針刺法的機(jī)理,“而痹之為病,血既以風(fēng)入而痹于外,陽亦以血痹而止于中,故必針以引陽使出,陽出而邪去,邪去而脈緊乃和,血痹乃通,以是知血分受痹,不當(dāng)獨(dú)治其血矣”,這一大段解釋,就等于給我上次解釋的原文,作了一個總結(jié),也是一個很好的概括,簡言之,針刺引動陽氣,氣行則血行,所以,“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,第1條原文是這么理解的。
  他為什么要立黃芪桂枝五物湯呢,就是在我們《講義》66頁上,我請大家劃下來,是《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所言,它提到了“陰陽形氣俱不足,勿取以針,而調(diào)以甘藥”,調(diào)以什么甘藥,仲景在它《內(nèi)經(jīng)》的原則指導(dǎo)下,創(chuàng)制了黃芪桂枝五物湯,黃芪桂枝五物湯的主治證,首先他提到了“陰陽俱微”,我上次課給大家講了“陰陽”,第一個含義,應(yīng)該是說它營衛(wèi)氣血俱不足,“陰陽”的含義意味著,它的營衛(wèi)氣血俱不足。脈微,以關(guān)前的寸脈為陽,關(guān)后尺脈為陰。第二,就是取脈法,或者說是叫診脈法,就是浮取為陽,沉取為陰,第三,是脈象的分類,浮脈、滑脈、數(shù)脈等等就是陽脈,作為陰脈,就是沉脈、遲脈、弦脈、緊脈,這就是陰脈。因?yàn)椤督饏T》的脈法里,它挺復(fù)雜,比方說脈象的種類、類別,公單一脈就18種,復(fù)合脈51種,其它比方說,還有一些在別的書上沒有見到的,什么脈促,脈厥,反脈、平脈,還有象真臟脈,死脈等等,還沒單獨(dú)來統(tǒng)計(jì),所以它非常復(fù)雜。我現(xiàn)在講的,就是脈象在一般情況下,陰陽辨脈法是這樣分的陰陽,現(xiàn)在我要介紹,為什么要把陰陽辨脈法,重復(fù)一下呢?因?yàn)橛行﹨⒖紩,包括這樣一些大本的參考書,它的第二個說法,有關(guān)脈象陰陽的理解,是照著這個理解的,我們《講義》[選注],也是尤在涇所說的,在66頁,第二個[選注],《心典》,“陰陽俱微,該人迎、趺陽、太溪而言”,就是按照《內(nèi)經(jīng)》的遍身診脈法,還得去摸摸趺陽,摸摸太溪,俱微,《難經(jīng)》它講叫做三部九候診法,但是,我認(rèn)為在這里陰陽俱微,我也是從陰陽、從脈法上說,因?yàn)槲疫@種理解,到我們講胸痹病機(jī)的時候,“陽微陰弦”的解釋,我就不再重復(fù)了,就是從陰陽辨脈法去分析,寸脈為陽,尺脈為陰,診脈,浮取為陽,沉取為陰,包括脈象本身的分類,分陰、陽,所以我講的,和尤在涇的注,包括參考書,依據(jù)《心典》的解釋,區(qū)別在哪里,大家再去體會,接下來,我們再看[選注],就是《心典》接下來說的是,“寸口關(guān)上微,尺中小緊,即陽不足而陰為痹之象,不仁者,肢體頑痹,痛癢不覺,如風(fēng)痹狀,而實(shí)非風(fēng)也”,這兒是因?yàn)楦拍钌虾芮宄,風(fēng)痹,呈游走性疼痛,但是,它風(fēng)痹是屬于,“風(fēng)、寒、濕雜至,合而為痹”,侵犯的部位應(yīng)該是肌肉、關(guān)節(jié)之間。血痹受侵犯的部位,就是肌膚,是以麻木不仁為主癥,如果說“如風(fēng)痹狀”,是因?yàn)樗嬗休p微的疼痛,或者是一種酸痛感,可以是這么理解這條原文的。下面又講,“黃芪桂枝五物湯和營之滯,助衛(wèi)之行,亦針引陽氣之意,以脈陰陽俱微,故不可針而可藥,經(jīng)所謂陰陽形氣俱不足者,勿刺以針而調(diào)以甘藥也”,所以,作為黃芪桂枝五物湯,從方劑組成上,就是要體現(xiàn)“調(diào)以甘藥”,具有振奮陽氣,達(dá)到溫通血脈,調(diào)暢營衛(wèi)的作用,所以,取方中黃芪益氣,芍藥和陰,桂枝通陽,姜棗調(diào)和營衛(wèi),共同達(dá)到溫陽行痹的作用,這是有關(guān)歷代醫(yī)家,對整個血痹病的認(rèn)識,包括病因、病機(jī)、病位,“針引陽氣”和“調(diào)以甘藥”的具體治法,實(shí)際上,臨床上,如果針?biāo)幗Y(jié)合,也有利于疾病的向愈,不是說“虛之甚,不針刺”,如果說針刺法,它引動陽氣的作用,促進(jìn)氣行、血行,使血分的滯而不暢更快的解除,這也可以提倡,要是按照張仲景的原文,第1條是輕證,針引陽氣,較重證,就是“黃芪桂枝五物湯主之”。
  好了,下面談一下[臨床應(yīng)用],首先,與近代醫(yī)學(xué)溝通,這只能是作為參考。首先說,象我昨天提到的末梢神經(jīng)炎,它就是“手套式“、“襪套式”的,肌膚麻木不仁,其中一類,就是由藥物造成的,比方說,在前二十年,還是這樣的,呋喃西林,呋喃坦啶,近十年還在用痢特靈,包括有一些,象抗癆藥物雷米封等藥,現(xiàn)在,已經(jīng)取締了氯梅素。過去,腸道的一些疾患,用氯霉素、痢特靈等藥,泌尿系的疾患用,呋喃西林、呋喃坦啶,這些都容易導(dǎo)致末梢神經(jīng)炎,也有原因不明的,營養(yǎng)不良的,還有就是砷中毒造成的末梢神經(jīng)炎,皮神經(jīng)損傷,有的是外傷來的,有的就是病毒感染以后造成的,象尺、橈神經(jīng)的損傷,下肢的腓神經(jīng)損傷,也表現(xiàn)是麻木,還有,昨天我請大家鑒別,“麻木不仁”的五種現(xiàn)象,最常見的是動脈硬化,特別是腦動脈硬化,供血不佳、不全的情況,肢體,特別是上肢表現(xiàn)為麻木,還有一類,就是植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)不良引起的,這已經(jīng)講過了。
  下面,我講一下幾個病例的體會,第一位我想提的病人,西醫(yī)院已經(jīng)肯定他是腦萎縮癥,但是療效不明顯,我的老師接診的時候,是在病房,通過四診合參,他一下就想起來了什么呢?一個是黃芪桂枝五物湯的條文里面,叫做“外證身體不仁,如風(fēng)痹狀”,這個病人就是這樣的表現(xiàn),表現(xiàn)為四肢麻木,感覺不靈,而且有輕微疼痛,這是第一個,他首先想到了張仲景的,黃芪桂枝五物湯的主治證,也就是說,抓主癥,“外證身體不仁,如風(fēng)痹狀”,我也請大家記住這個經(jīng)典句子,對于啟發(fā)你,臨時思路不清的時候,如果脈證符合,這是一個很大的啟發(fā),再一個,他就想到了明代李東垣說的話,李東垣說,“麻者,氣虛也,真氣弱不能流通,堵塞經(jīng)絡(luò),四肢俱虛,故見麻木不仁,或在手,或在足,或通身皮膚盡麻”,李東垣沒說是治血痹,但是這個麻,他覺得可以是局部的,“或在手,或在足,或通身皮膚盡麻”,什么原因造成的?氣虛,所以后來,咱們中醫(yī)界就流傳一句話叫“氣虛則麻,血虛則木”,這就是我通過這個病人,包括我的老師,后來因?yàn)榀熜Х浅o@著,他就是這么講的,我也深深地記住了,這是臨床辨證思維,你諾說中、西醫(yī)對號,就是逐漸地融合,首先從我們的辨證思維過程,把四診所收集來的一些資料,進(jìn)行整理,然后,用我們經(jīng)典著作給你的啟發(fā),原則上的啟發(fā),一下子就能夠中的,這就是以黃芪桂枝五物湯為主方,這個病人經(jīng)過治療站立起來了,投入工作中去了。

27話

  我再介紹一位,就是著名中醫(yī)學(xué)家,是我們黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)的,中醫(yī)內(nèi)科博士生導(dǎo)師張琪教授,他當(dāng)時給我講了一個病例,我印象非常深刻,因?yàn)楹髞砦乙姷搅四莻小伙兒,當(dāng)時看病的時候,他是一個17歲的蒙族青年,他從大興安嶺地區(qū)來看病,就是一側(cè)面部,現(xiàn)在我就不記得,是左側(cè)、還是右側(cè)了,一側(cè)面部的進(jìn)行性肌肉萎縮,昨天咱們講的是“口眼?斜”,伴有“不遂”,那叫“?僻不遂”,F(xiàn)在講的是肌肉進(jìn)行性的萎縮,也是一種偏癱,或者說肌肉萎縮的情況。張老就是,首先想到從脾論治,因?yàn)槠⒅骷∪猓檬裁捶絹韽钠⒄撜撝文?歸脾湯,益心脾,黃芪桂枝五物湯,剛才咱們講了,益氣,或者說溫陽,還行痹,用以治療他這種感覺失靈,肌肉萎縮,首先,黃芪桂枝五物湯,而且張老馬上想到應(yīng)該加人參,因?yàn)檫@個方子后面的小字,不容易注意,他這個也是,“一方有人參”。當(dāng)時,我已經(jīng)說過了,張仲景用的人參是黨參,張老的方用,黃芪一兩,也是50克,桂枝4錢(20克),白芍8錢(40克),白芍,那就是要養(yǎng)陰和營,生姜2錢(10克),大棗5枚,后來,他認(rèn)為只補(bǔ)脾胃之氣不夠,還應(yīng)該益腎,所以,他用了枸杞子4錢(20克),玉竹、菟絲子、黨參各4錢(各20克),后面加的這些藥,首先想到了黨參,枸杞子、玉竹、菟絲子,又考慮是“后天養(yǎng)先天”,所以,17歲的小孩,為什么會出現(xiàn)這種情況?我覺得,和我剛才講的那個條文,“臥不時動搖”有關(guān),是不是學(xué)習(xí)壓力,精神緊張,睡眠不足,符合“重因疲勞汗出,臥不時動搖,加被微風(fēng),遂得之”,我就覺得,17歲的小男孩,他怎么能這樣呢?張老這個方子,條例我們剛才所分析的病因、病機(jī)。10付藥服下去,毫無變化,他是從遠(yuǎn)道而來,也是只能短時間的在這兒看病,后來,二診的時候,張老說,在原方的基礎(chǔ)上加5錢(25克)熟地,增加滋陰養(yǎng)血的作用,這個方子又連服了20劑,病人開始感覺肌肉的麻木感輕了,但是萎縮的肌肉,沒有出來有改變,人就回家了。張老說,好像相距,大概是4.5個月到5個月的時候,這家的人帶著厚禮來感謝張老,張老說,“不要感謝我,我得感謝你”,為什么?因?yàn)檫@種堅(jiān)持性,那個小伙子,包括家長,都非常急切的希望他能夠恢復(fù),你想一下,要是4、5個月,那得吃上一百幾十付中藥,就說一天1付吧,得吃一百幾十付,所以張老說,“你不要感謝我,我要感謝你,是你的療效教育了我,對于慢性、虛損性的疾病,一定要堅(jiān)持服藥,而且效不更方”,你說他回到家里,到底又求誰來辨證施治?咱們就不知道了,但是,他真的就來感謝張老了,我覺得,對于我們理解本篇的主要精神實(shí)質(zhì),很有幫助。

28話

  再一個,我要講的,就是我前面所提到的一位,患有淺表性、萎縮性胃炎的,70多歲的梁氏男患,他是為什么來找我呢?是因?yàn)榛加心┥疑窠?jīng)炎,他的胃得依靠稀鹽酸,這是一個,其它什么原因?qū)е碌,不知道,反正末梢神?jīng)炎,非常難受,再一個,晚上睡覺時候,強(qiáng)迫癥,非得這種姿勢,手指壓在胸骨柄上,再慢慢睡去,我就是按照咱們講的這種精神,黃芪桂枝五物湯打底兒,開上了,吃了一段時間,他確實(shí)療效很好,也就是看了二、三診吧,不麻了不說,他來給我說什么呢,他說:“真奇怪,我現(xiàn)在可以不喝稀鹽酸了”,為什么呢?因?yàn)槲耶?dāng)時,在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上,我肯定對他的“胃中不和”,包括睡眠的強(qiáng)迫癥,用了一些調(diào)和的藥物,都非常平和,后來我再回頭看我那個方子,有“黃芪建中湯”之義,黃芪建中湯里面,也是重用芍藥和飴糖,但是,我們藥局不能提供飴糖,我用了一些,比方說象砂仁,木香,木香我只用了一線,5克,砂仁我用10克,量都很少,因?yàn)樗?0多歲的老人,再就用一些焦神曲,炒麥芽等。我為什么不用山楂呢?因?yàn)槲矣X得,他不喝鹽酸,他這個胃酸到底什么程度,想觀察一下,象雞內(nèi)金這樣助消化的藥,還有蘇醒,我覺得,這些藥,可能對他胃的情況非常有幫助,整個來說,那位老人的淺表性、萎縮性胃炎,看來是屬于虛寒,所以,我整個方劑,起到了什么作用呢?以治末梢神經(jīng)炎為主,結(jié)果把脾胃調(diào)好了,從這個角度來證明,從脾而治是很重要的。他雖然兼有多種病證,但是最終是一個脾胃虛寒證,化生的源泉不足,所以,他才四肢發(fā)麻,這正和李東垣講的氣虛相關(guān),我治病求本了,所以,那些證候全隨之而愈,這個病例給我印象非常深刻,這是用黃芪桂枝五物湯治療的。
  我還想要說的,就是《傷寒論》里面,當(dāng)歸四逆湯對雷諾氏病,屬于有效方劑,在《金匱要略》里面,黃芪桂枝五物湯、桂枝附子湯,聯(lián)合用藥,同樣適應(yīng)于雷諾氏病。改善肢端循環(huán)不好的問題,實(shí)際上,也是一種溫補(bǔ)方的作用。我還想談到一個什么呢?就是從方劑配伍上,我覺得,桂枝加黃芪的配伍,昨天我講到了,桂枝配麻黃,桂枝配白術(shù),桂枝配茯苓,桂枝配炮附子,今天我請大家注意,桂枝配黃芪,在《金匱》里面,可以歸納功效有四,第一,就是黃芪桂枝五物湯所提示的,益氣、溫陽、行痹。第二,就是我將要講到的黃芪建中湯,它是溫中補(bǔ)虛,治虛勞的陰陽兩虛偏于氣虛型。第三,就是在后面要講到的,《黃疸病》第十五篇,有一個方子叫桂枝加黃芪湯,桂枝配黃芪什么道理,益氣解表,治黃疸兼有表證。第四,芪芍桂酒湯,那一天我提了黃汗的問題,在我的臨床實(shí)踐中,我沒有看到關(guān)節(jié)出黃汗,歷節(jié)出黃汗,但是,作為黃汗,在《水氣病》篇里,還是有臨床意義的,所以到時候我們黃汗,看怎么理解,其中,芪芍桂酒湯,桂枝配黃芪,就是來調(diào)和營衛(wèi),治黃汗,這個配伍關(guān)系,我列舉這四個方面,再一個,我覺得黃芪桂枝五物湯,對于產(chǎn)后婦人,也是臨床常見病,而且家長也好,或者是她本人,在月子里不治呢,但滿月的時候她又來找你,就是因?yàn)楫a(chǎn)后有氣血不足,營衛(wèi)不和的問題,就是多汗,多汗稍微不慎,就出現(xiàn)感受風(fēng)邪,關(guān)節(jié)的疼痛,或者是帶有酸痛感,或者麻木,這個時候,你就應(yīng)該重用黃芪、桂枝,就用這個方子作基礎(chǔ)方,重用黃芪和桂枝,作為上肢的麻木,你可以進(jìn)行加減變化。比方說用一些雞血藤,威靈仙,張老有“治痹十方”,他就是主張這樣,他也主張用四物湯,再象我這樣加減,黃芪桂枝五物湯,按照上肢麻木加雞血藤、威靈仙,下肢麻木用點(diǎn)木瓜、獨(dú)活,特別是腰痛,象杜仲、川斷、牛膝等,如果惡露不盡的話,不要用川牛膝。21天內(nèi),惡露正常的情況下,防止她血多,你就不要用川牛膝。而應(yīng)該用象寄生、枸杞這樣的藥,對她很有好處的。
  有關(guān)上次課講的血痹,給歸納一下,[按語],兩個方面,我談了這些問題,象剛才我講腦萎縮的問題,若是現(xiàn)代醫(yī)學(xué),它認(rèn)為就是腦的一種退行性病變。中醫(yī)理論認(rèn)為,就是從“腎藏精,為先天之根”,“先天依賴后天的滋養(yǎng)”來看,所以,從脾、腎論治,以黃芪桂枝五物湯為主方,后來,他(老師)也考慮到腎,腎通于腦,腦為髓海,為元神之府,就是一個奇恒之府了,因腦髓不足,也會出現(xiàn)一些全身的癥狀,就是黃芪桂枝五物湯,加一些補(bǔ)腎的藥,象菟絲子、山萸肉、杜仲、牛膝,包括巴戟、寸云,這樣才能使那個病人站起來,就腦萎縮的病人,也是從脾、腎論治的,好了的話,為了鞏固療效,給他把方藥打成蜜丸,也是從脾、腎治。黃芪桂枝五物湯給你的啟發(fā),是益氣、溫陽、行痹。所以,補(bǔ)陽還五湯我已經(jīng)說過了,它是在這個方的基礎(chǔ)上衍化而來的,多出來的,是活血行瘀的作用。
  關(guān)于句讀的問題,昨天我在第1條里,我講了三種句讀的問題,有的同學(xué)問我,到底什么意思?第一個句讀(黃氏),實(shí)際上強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)陽的不足,再說關(guān)上小緊,是感受微風(fēng),造成血行不暢,就是“脈自微澀在寸口”,強(qiáng)調(diào)在寸口,衛(wèi)陽不足是重點(diǎn),感受的風(fēng)邪,血行不暢在后頭。第二種,尤在涇那種句讀,就是“脈自微”,什么叫“自”呢?就是本來的意思,就是作為血痹,本來它就是陽氣不足,“脈自微”,“澀在寸口”,那就強(qiáng)調(diào)了病機(jī)是血分的滯而不通,“關(guān)上小緊”就是風(fēng)邪為重了,所以,他這就是,分別說了一種并列的形式,陽氣不足,血滯澀在寸口,“脈自微澀”,是強(qiáng)調(diào)主因是氣血、營衛(wèi)不足,特別是陽氣的不足,強(qiáng)調(diào)得比較重,它若是并列的狀態(tài),血滯就強(qiáng)調(diào)得不重了,而是風(fēng)邪為重了,就是“澀在寸口”,血滯不重,把“關(guān)上小緊”強(qiáng)調(diào)得重了,咱們一定按《講義》,得落實(shí)在“寸口、關(guān)上小緊”,風(fēng)邪不重,意味著證輕,中邪輕淺,可見,句讀不一樣,表達(dá)的含義就有別,所以,讀經(jīng)典得通文理,也得通醫(yī)理,文理和醫(yī)理結(jié)合,以醫(yī)理為主,必須符合臨床實(shí)際。
  好了,下面講虛勞,虛勞的內(nèi)容,我先作一個梗概的介紹,因?yàn)檫@一篇里面,一共18條原文,血痹就這么兩條,剩下的16條原文,是怎么分布的呢?第3條,講虛勞病脈象的總綱,所以,首先把脈象拿出來,主脈是什么,而且具有綱領(lǐng)性意義,這是第3條。
  第4條到第12條,實(shí)際上就是除了一個第8條,因?yàn)榈?條是桂枝加龍骨牡蠣湯,帶方的條文,應(yīng)放到證治里面,也就是說從第4條,除掉第8條以外,4條到12條,是講辨證,虛勞的各種辨證舉例,有不同情況。
  那么,包括第8條,從13條到18條,這些原文就是講證治的,就是張仲景創(chuàng)制的有效經(jīng)方,比方說,桂枝加龍骨牡蠣湯,小建中湯,黃芪建中湯,腎氣丸(八味腎氣丸),也就是我們通常知道的,《金匱》腎氣丸,酸棗仁湯,薯蕷丸,大黃?蟲丸,7個方子,如果再加上天雄散,8個方子,所以,這一部分的證治,是我們《虛勞》篇的重點(diǎn)內(nèi)容。
  辨證的部分,請大家了解一下就夠了,就是脈的總綱,第3條,是一類條文,帶方的這些條文,就桂枝加龍骨牡蠣湯可以算二類,酸棗仁湯算二類,為了表達(dá)他注重脾、腎,對后世的重大影響,一類條文,有小建中湯,黃芪建中湯,八味腎氣丸,創(chuàng)扶正祛邪法的代表方劑──薯蕷丸,和祛瘀生新法的大黃?蟲丸,二類條文,大家一定要熟悉這個條文,這也就等于我把主要內(nèi)容,以及講課的重點(diǎn),一、二類原文給大家劃出來了。
  下面,我們首先來看第3條原文,在講第3條之前,咱們還得復(fù)習(xí)一下,虛勞病的概念,我昨天說了,它是“虛損、勞傷”的簡稱,什么叫“虛”?氣血虛衰,不能榮于五臟。什么叫“損”?臟腑真氣不足,臟腑元真之氣虧損,謂之損。什么叫“勞”?勞倦傷脾,房勞傷腎,勞則耗氣,所以,我愿意說它就是“因病而致虛”。我們經(jīng)常說虛證、虛證,《中醫(yī)診斷學(xué)》也講,什么心氣虛,心陽虛等等,我們所講的“虛勞”,不是一般意義的“虛”,而是一種因病致虛以后,是因虛成損,積損成功,久勞更虛,這么一個惡性循環(huán),也可以簡單來說,久虛不復(fù),所以,它是泛指一切,慢性、虛損性、衰弱性的疾患而言,是因病而虛以后,是失治,還是先天稟賦不足,后天失養(yǎng),總的來說,因虛成損,積損成勞,久勞更虛,因此,就是一種惡性循環(huán),導(dǎo)致久虛不復(fù),才成為,慢性的、虛損性的、衰弱性的疾患。在概念上作這樣一個復(fù)習(xí),《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面,對它的病因、病機(jī)的概括,如果是源于先天,就是先天稟賦不足,后天失養(yǎng),后天失調(diào),應(yīng)該包括飲食、起居,比方說,現(xiàn)在有的人,就是生活不規(guī)律,年輕人特別講夜生活,那在干嘛呢?耗損,還有就是勞倦傷脾,房勞傷腎,過勞包括勞倦和房事。還有,就是情志所傷,說后天失調(diào)、后天失養(yǎng),應(yīng)當(dāng)包括這么多的內(nèi)容,最終導(dǎo)致的,是五臟的氣血、陰陽虛損,所以在本篇里面,如果說在發(fā)病機(jī)制上的立論,就是以五臟虛損為發(fā)病機(jī)制立論的,這是本篇的一大特點(diǎn)。
  下面,來講第3條,虛勞脈總綱,也可以這么說,虛勞病總的脈象,《講義》就是這么寫的,所以稱它是虛勞脈象總綱,請大家看原文:
  “夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞。”(一類)
  發(fā)語詞不解釋了,“男子”,為什么要強(qiáng)調(diào)男子?女子也得虛勞,為什么不說,偏偏提起男子?這就是說,從古時到現(xiàn)今,將來也是這樣,可能,就是男人,他所承擔(dān)的責(zé)任,包括社會責(zé)任、家庭責(zé)任,都是很重的,從他的負(fù)擔(dān)來講,包括事業(yè)上、家庭上,體力、腦力、精神、心理,負(fù)擔(dān)都很重的,所以,對他的精血,特別是精氣的耗損比較大,因此,得虛勞的可能性大,包括他疾病的發(fā)展,這就是說,和先、后天密切相關(guān),這些因素都和脾、腎的虛損相關(guān)聯(lián),因此,虛勞用“男子”來概括。
  它的病因、病機(jī),下面,我還得說一下“平人”,[詞解]有“平人”,這里是指從外形來看,好像無病,其實(shí)是內(nèi)臟氣血已經(jīng)虛損,也即《難經(jīng)》所說,“脈病形不病也”,這是《難經(jīng)·二十難》提出來的,也就是證明,在虛勞的早期,這樣的病人外觀上根本看不出來,但是,脈象已經(jīng)提示了,所以,這是一個早期診斷的征象,因此,提醒醫(yī)生重視從脈象上,來測知他的脾、腎狀態(tài),可以了解他精血耗損的情況。所以現(xiàn)在,突然英年早逝的人,絕對不是偶然現(xiàn)象,是他耗損到一定程度了,量變已經(jīng)質(zhì)變,你說遺憾,我覺得,只能源于他自己,太不注重保護(hù)自己的身體,所以,健康就得從平日細(xì)小的,飲食、超居,包括習(xí)慣做起,都得維護(hù)健康第一,才能更好的工作、生活,家庭才能美滿。我覺得“男子平人”,“平人”的概念,這是很有臨床診斷意義的。
  關(guān)于所出現(xiàn)的總的脈象,“大脈”和“極虛脈”,為虛勞病總的脈象,意味著什么?什么叫“大脈”?什么叫“極虛”的脈?“大脈”,包括浮大無力的脈,包括芤脈,當(dāng)然包括大脈自己,基本上說摸上去以后,浮而無力,非常虛。“芤脈”呢?脈學(xué)里面形容,像蔥管一樣,一摸有,你再按一下呢,空了,再摸呢,極弱,是這樣的脈。這就是屬于“大脈”的范圍,“大脈”,它提示虛陽外浮,首先說,責(zé)之于腎,是虛陽外浮,腎虛精虧,而虛陽外浮。腎虛精虧,怎么就虛陽外浮了呢?這是真陰不足,腎精不足所致的,陰不斂陽了,所以,首先用“大脈”來說,腎虛會出現(xiàn)這樣的脈象,標(biāo)志著真陰不足,虛陽外浮。我覺得,就是中醫(yī)所說的“大者病進(jìn)”,什么意思呢?我看好像和西醫(yī)所說的虛性亢奮,是不是有點(diǎn)相似?當(dāng)然是一種病理現(xiàn)象,不是正常的脈。“極虛”的脈,臨床上見的極虛脈就是輕按則軟,重按極度無力,極虛的脈就是輕按則軟,也是相當(dāng)沒有力量,重按的時候,就摸不清楚了,叫極虛的脈,極虛的脈表示的是陽氣外張,因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》里面,有句話叫“煩勞則張”,這就是勞傷脾氣了,所以,是責(zé)于脾,那就是勞傷脾氣,勞傷脾氣以后,精氣內(nèi)損。這就是關(guān)于,為什么拿“大脈”和“極虛”的脈,來概括虛勞病總的脈象,就是因?yàn),它還是歸于脾、腎的虧損。
  下面,請大家看一下[按語],《講義》它在條文分析上很簡略,但是,[按語]的話說得很真切,“本條的主要精神,在于指出虛勞病人的脈象,不論大或者極虛,都與腎臟虧損有關(guān),因此,本篇所舉的脈象,凡屬于真陰不足,虛陽外浮的,脈多大,或浮大或芤,屬于元陽不足,脈氣不充的,脈多極虛,或沉遲,或緊,本條即以“大”、“極虛”,概括虛勞病總的兩類脈象,作為論述虛勞脈象的開端”。所以,這兒因?yàn)檎撎搫谝彩牵妹}象來提示辨證、治法、預(yù)后,但是,他首先把總綱拿出來了,就是大脈和極虛的脈,就能概括虛勞的一個病情。再一個,我請大家注意,《傷寒》的“陽明三日脈大”,那可不是咱們這個“大脈”,它必須是,屬于白虎湯證的“脈洪大有力”,這都是張仲景的話,都叫做“大脈”,這是大而無力甚至于極虛的脈,而洪大有力的脈,那是實(shí)證,因此用白虎湯。
  下面,就是講辨證的部分,辨證的部分,首先看一下第4條,第4條所論,實(shí)際上是指的精血虧虛證。怎么知道是個精血虧虛證,請大家看:
  “男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脈浮者,里虛也。”(三類)
  這個條文也很有經(jīng)典性,經(jīng)典性在哪呢?就是通過望面色,望氣色,你就知道病人的情況,什么叫“面色薄”?指的面色淡白而無華,我覺得第一印象應(yīng)該是什么呢?失血的病人,或者得血液病的病人,這都屬于咱們中醫(yī)里面講的亡血,“卒喘悸,脈浮者,里虛也”,腎不納氣的喘。那么這個“里虛”,就是我講的,一定不是在寸脈,而是尺脈的浮而無力,為里虛也,這個“里虛”看怎么分析的。咱們《講義》上講,陰血不足,我認(rèn)為是精血不足,不僅是脾、腎,還有心的問題。首先來說,就是《素問·五臟生成篇》,它提到“心之合脈也,其榮色也”,“其華在面”,應(yīng)該是這么說,所以,望氣色很重要。“面色薄”,若是面色無華,就是血虛,不能夠榮于面,這是關(guān)于解釋面色,為什么會出現(xiàn)“心悸”呢?心主血脈,主神明,血虛不能養(yǎng)心,當(dāng)然就要心悸。“主渴”,我們的《講義》給解釋成“口渴癥”,我認(rèn)為,應(yīng)當(dāng)是指消渴病,屬于虛勞范疇,你看說消渴病是富貴病,但是,它是一種慢性虛損性疾患,為什么要這么說呢?因?yàn)檠摼,津液不?jì),當(dāng)然出現(xiàn)口渴,另外,伴發(fā)著面瘦,肌肉消瘦,消渴病,它有三消,這兒有面瘦的問題,因此,口渴再加上面瘦,那不正是消渴病的標(biāo)志嗎?所以,不能把它看作一般的口渴癥,不能看成是津液不足,我認(rèn)為這是精血虧虛,這個“渴”及“亡血”并列的話,實(shí)際上是同屬于虛損證的范圍。后面的我都基本上講了,這是講血虛不能養(yǎng)心,心悸,關(guān)于他說陰血不足,津液不足,口渴,作一個參考。我認(rèn)為本條,屬于精血虧虛的虛勞病范疇,應(yīng)當(dāng)是消渴病,屬于血虛精虧,津液不濟(jì),再一個,如果和腎相關(guān),腎藏精,腎主納氣,腎虛不能納氣,所以就突然的氣喘、心悸。“卒”,突然,立刻,或者是動甚,動則甚,不動還好點(diǎn),一動就氣短、氣喘,就這樣,所以這一條,它見的脈象,里虛的浮脈,就是浮大無力,屬于剛才講過的大脈,浮大無力。
  好,這節(jié)課到這里。

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