第30講

　　第30講 第六篇：虛勞病證治（２）

　　現(xiàn)在，把這個(gè)條文（第8條），基本上講完了，我再說一遍，桂枝加龍骨牡蠣湯的方義，因?yàn)楣鹬�湯為基礎(chǔ)方，所以，它一定有調(diào)和陰陽的作用，正好針對(duì)腎的陰陽兩虛起治療作用。關(guān)于生龍骨、生牡蠣，它是重鎮(zhèn)、潛納的作用，所以它有潛鎮(zhèn)攝納的功效。

　　下面，我想再說一下，就是關(guān)于“目眩、發(fā)落”的問題，因?yàn)槲覄偛艔?qiáng)調(diào)的，是“五臟六腑之精華皆上注于目”，再有一個(gè)，就是肝開竅于目，肝藏血，若精血虧損，涉及血的問題，還和肝相關(guān)，因?yàn)楦尾匮��?ldquo;發(fā)落”，血之余為發(fā)，也為腎所主，腎所主的問題，因?yàn)樗�根源于腎，其華在發(fā)，“精氣奪則虛”，因此，精血俱虧，它就表現(xiàn)為“目眩、發(fā)落”，首先表現(xiàn)為發(fā)落，倒不一定一下子就脫光了，它是逐漸的脫發(fā)，最后，可能是都掉凈了，有的干脆就禿了，要不怎么外邊廣告，打101生發(fā)精、生發(fā)液。中醫(yī)的辦法，就得從滋養(yǎng)精血上入手，治其本，仍在虛勞范疇。剛才我講了，由于腎的陰、陽兩虛，特別是陰損及陽所造成的病證，包括張仲景自己都有話，第6條說“陰寒精自出”，所以，作為“失精家”本身腎陽虛，以及陰損及陽的道理，說得還是比較清楚的。所以，精血衰少，腎陽虛造成的外寒，都是這樣的，陰損及陽。

　　下面我要說的，就是在［臨床應(yīng)用］上，一個(gè)是關(guān)于它潛鎮(zhèn)攝納的功效，對(duì)于虛勞“失精”，特別是心腎不交的這種情況，因?yàn)殛庩柣ジ�，水火互�?jì)，升降得協(xié)調(diào)，若是心腎不交，就是屬于腎的陰陽兩虛，而導(dǎo)致心腎不交，陰陽失去維系了，水火失于互濟(jì)。當(dāng)然，它就出現(xiàn)了一些失調(diào)的現(xiàn)象，所以我認(rèn)為，臨床上，除了主治男子失精，女子夢(mèng)交以外，還應(yīng)該知道一些常見的適應(yīng)癥，不管有夢(mèng)、無夢(mèng)的遺精證，都可以本方作為基礎(chǔ)方。再就是用來治療，婦女的帶下證，如果屬于腎虛，當(dāng)然，如果是腎的，陰陽兩虛也可用，不只是女子夢(mèng)交問題，包括帶下證，這是屬于一種收澀潛納的作用，和調(diào)和陰陽的作用。若屬于偏于濕熱，后世有“易黃湯”，是傅青主的方，屬于脾虛的白帶偏多，有“完帶湯”，也是傅青主的，那在《中醫(yī)婦科學(xué)》里面，都講過，現(xiàn)在我要說的，是屬于腎的陰陽兩虛，不能夠攝納、封藏，屬于虛勞長(zhǎng)期，伴隨著腰痠、疼痛等癥，一定是虛寒象明顯，才能應(yīng)用這個(gè)方。再有一類，就比方說，屬于既陽不固，又陰不能內(nèi)守的，剛才講了一個(gè)，陰陽、營(yíng)衛(wèi)俱虛的盜汗，我們舉了桂枝加龍骨牡蠣湯，一定是“陽不固，陰不守”這樣的，所以才說適用。除此而外，比方說在婦女產(chǎn)后哺乳期，應(yīng)該有充分的乳汁分泌，結(jié)果奶水不夠，又漏奶，這在中醫(yī)學(xué)里，可以叫“乳泣”，《內(nèi)經(jīng)》里面，有的時(shí)候說“血泣（se）”，它也寫的這個(gè)字（“泣”），但不能念qi，“乳泣”就是漏奶，本來乳汁分泌不夠，就很遺憾了，她再存不住，該小孩吃的時(shí)候，她又供給不足，這個(gè)時(shí)候，就可以用桂枝加龍骨牡蠣湯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，也調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納。還有，小兒遺尿，如果屬于腎的陰陽兩虛，采取平調(diào)法，還是很好的，當(dāng)然，小兒遺尿，情況是很復(fù)雜的，等到講遺尿，比方說，講虛寒肺痿的時(shí)候，有“上虛不能制下”，甘草干姜湯主之，那又是一種類型。我現(xiàn)在講的是腎的陰陽兩虛，陰陽失調(diào)，治用攝納，當(dāng)然，應(yīng)該在這個(gè)方的基礎(chǔ)上，加一定縮尿的藥物，比方用益智仁、桑螵蛸，甚至于補(bǔ)骨脂，還有象五味子，山萸肉這類的藥，都可以的。但是，在西醫(yī)學(xué)里，比方說，它有的時(shí)候診斷，說是脊椎裂，X線片子上看，也看不清楚，實(shí)際它也沒有好辦法，而中藥里，能治療小兒遺尿的有很多，再起說，桂枝加龍骨牡蠣湯，對(duì)治療本證有意義。還有一個(gè)就是，要介紹小兒肺炎后期體弱者，肺部的病灶長(zhǎng)期不能吸收，表現(xiàn)的心陽不振，正虛邪戀，虛多實(shí)少的這種情況，桂枝加龍骨牡蠣湯有一定療效，有的時(shí)候，越是虛證，越應(yīng)該考慮是否藥盡，應(yīng)衰其大半即止�，F(xiàn)在西醫(yī)，尤其我們學(xué)校的西醫(yī)同志們，他們已經(jīng)理解了，虛證不要藥盡，讓他調(diào)養(yǎng)，食補(bǔ)，適當(dāng)?shù)膿Q空氣，給他一定的運(yùn)動(dòng)，桂枝加龍骨牡蠣湯的作用，就在于調(diào)和陰陽，并潛鎮(zhèn)攝納。湖北打的廣告，“龍牡壯骨沖劑”、“龍牡壯骨顆粒”，就是桂枝加龍骨牡蠣湯的成分，所以，小孩睡不好覺，吃不好飯，又汗多，西醫(yī)說缺鈣，服用桂枝加龍骨牡蠣湯，比單純補(bǔ)鈣，或者補(bǔ)了鈣也不吸收，好在哪里？即調(diào)和陰陽，又有潛鎮(zhèn)攝納的作用，龍骨、牡蠣（蛤蠣瓢），它能補(bǔ)鈣，而且，我現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給小朋友吃的時(shí)候，那家長(zhǎng)都反應(yīng)，“孩子可愛吃飯了，吃藥一點(diǎn)不打怵”，為什么呢？“龍牡壯骨沖劑”里肯定有矯味劑，然后你就給他拌到粥里吃，同補(bǔ)鈣法，確實(shí)應(yīng)該是配餐用。為什么有的人吃鈣片，說“哎呀！我不吸收呀”，“胃又不怎么舒服啊”，你看美國(guó)大鈣片，它在瓶上的標(biāo)簽用英文表述，都是告訴你配餐吃，或者餐后馬上用，鈣的吸收才有效。我特別看了一期，關(guān)于如何補(bǔ)鈣的電視節(jié)目，我覺得，它講得很通俗易懂，作為一個(gè)醫(yī)學(xué)常識(shí)的問題，它怎么交待的呢？第一，講補(bǔ)鈣的意義，那就是說，特別是婦女，在更年期前后，鈣的需求量是很大的，她平均每天得攝入1000mg左右，如果咱們食補(bǔ)，還得按照含鈣的食品吃，一天也就是能補(bǔ)進(jìn)去400mg左右，缺口不小。另外，你選的鈣，應(yīng)該適合你的體質(zhì)和要求，應(yīng)該是吃兩頓飯中間給，所以我剛才說，龍牡壯骨沖劑，就是給小孩粥里加一勺，小孩很隨意的就吃進(jìn)去了，汗就少了，愿意吃飯了，體質(zhì)健壯了，也不愿意得病了，假設(shè)說，是小兒肺炎后期，恢復(fù)得非常緩慢，就這個(gè)有療效。時(shí)間關(guān)系，這個(gè)方子，我就講到這兒。

　　現(xiàn)在，要往下講的，就是天雄散方，天雄散方和別的方不一樣，我說的是體例，天雄散方是，“桂枝加龍骨牡蠣湯主之”，然后，后面就緊跟著是“天雄散方”，因?yàn)樵蹅兊臅�現(xiàn)在是，作為《講義》，條文之后，“方后注”之后，［釋義］隔開了，如果是原著，書一打開是個(gè)什么情況呢？比方，趙開美本，原來打開是豎版，就是象剛才，咱們念完條文以后，“男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”，桂枝加龍骨牡蠣湯就出方了，“方后注”完了，就見“天雄散方……”。你們覺得，這條文是不是象少點(diǎn)什么？這天雄散方怎么冒出來的？現(xiàn)在沒有文字考證，但是，我在什么上看見的呢？三種古本，有湖南本，有陜西本，還有是（桂林本1960、1981廣西出版社）他自己在序里說，他是張仲景的46代孫，叫張紹祖，到咱們解放后，政府鼓勵(lì)把秘方，或者寶貴的經(jīng)驗(yàn)獻(xiàn)出來，他是1956年獻(xiàn)出來的手抄13篇，讓咱們看到了，你別管他是傳抄，或者是后人添加，但是，這條文里，有值得參考的地方，就這條，他寫的，“男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”，分號(hào)，“天雄散亦主之”，和我們要講的同病異治，一證兩方的形式是一樣的。所以，現(xiàn)在也有人認(rèn)為，是不是真是有，“天雄散亦主之”的字，而丟掉了？不然的話，它不會(huì)出現(xiàn)天雄散方，象咱們以后再講，到痰飲輕證的時(shí)候，就說是“苓桂術(shù)甘湯主之”，分號(hào)，“腎氣丸亦主之”，所以，現(xiàn)在這個(gè)，我不敢說，它是不是應(yīng)該有，“天雄散亦主之”，但是，我請(qǐng)大家看，天雄散的組成和它的功效。天雄散的組成，天雄3兩，是炮制的，白術(shù)8兩，桂枝6兩，龍骨3兩，“上四味，杵為散，酒服半錢匕，日三服，不知，稍增之”，即效果不佳，可以加量。然后，［校勘］《方藥考》說，“此為補(bǔ)陽攝陰之方”，和我剛才說的，桂枝加龍骨牡蠣湯的功效，是很接近的。也是對(duì)陰陽進(jìn)行調(diào)補(bǔ)的一個(gè)方子，而且對(duì)陰不內(nèi)守，陽不固，進(jìn)行潛鎮(zhèn)攝納的方，治男子失精，腰膝冷痛，這是我在湖北進(jìn)修學(xué)習(xí)的時(shí)候，聽李今庸老師介紹，天雄散方和桂枝加龍骨牡蠣湯，關(guān)于�？钡膯栴}，他提的怎么�？保�我就不說了。我現(xiàn)在說天雄散，如果說主治“失精家”，它和桂枝加龍骨牡蠣湯，有什么區(qū)別呢？咱們可以說“一證兩方”，前面已經(jīng)說了，男子夢(mèng)失精，治療夢(mèng)遺的，用桂枝加龍牡湯，相對(duì)來說，這天雄散就是治無夢(mèng)而遺，治療遺精的方子，我親自在臨床治療好多男子不育癥，用的加味天雄散，請(qǐng)大家去注意加味天雄散的組成，對(duì)男子的不育癥，精子的數(shù)量、質(zhì)量不好者效佳，它（加味天雄散）當(dāng)然組成比這個(gè)多，壯腎陽的藥比較多。

　　咱們就說天雄散的原方，來看天雄是什么？為什么一定要炮制？它是屬于和我們講的，烏頭、附子是同一類植物，因?yàn)槲以�是講中藥的老師，我就講比較通俗易懂的內(nèi)容，因?yàn)榻o本科教學(xué)，比方說，這個(gè)主根是烏頭，它的側(cè)根是附子，再孫子輩叫“側(cè)子”，這是老、少三輩，是這種關(guān)系，主根長(zhǎng)得粗大的部分，就是烏頭，而長(zhǎng)出來的側(cè)根，就是生出來的兒子輩，是叫附子，孫子輩就叫側(cè)子，不生育的，獨(dú)個(gè)兒讓自己長(zhǎng)的，就叫天雄了，所以，都是大辛、大熱之品，而且，都含有烏頭堿的毒性作用，因此，必須炮制。在他（仲景）那個(gè)時(shí)候，他是用蜜，現(xiàn)在這方里沒寫，必經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的高熱，方能破壞烏頭堿的毒性，因其作用力不減，而取其藥效。下面，我們來看它的方解怎么講，“本方《千金》治五勞七傷，《外治》治男子失精，方中以天雄、桂枝、白術(shù)溫補(bǔ)中陽”，我一說天雄是什么，大家都明白了，辛、熱之品，配合白術(shù)和桂枝，看來是溫補(bǔ)中焦，振奮脾陽，以龍骨來收斂澀精，少了一個(gè)牡蠣，它也是用生龍骨來收斂澀精，所以《本義》，這是魏荔彤，就講百合能治百合病那個(gè)注家，魏氏，他說“天雄一方，純以溫補(bǔ)中陽為主，以收澀腎精為經(jīng)，但方中天雄與桂枝，均為辛熱溫散之品，非脾腎陽虛者失精，切勿輕易使用”，因此，這就說明白了，桂枝加龍骨牡蠣湯，強(qiáng)調(diào)調(diào)和陰陽的作用，一定是陰損及陽，是陰虛導(dǎo)致的陽虛，現(xiàn)在也是陰損及陽，但是以陽虛為重，它通過補(bǔ)脾、補(bǔ)后天來滋養(yǎng)先天，是這么一個(gè)道理。若是加味天雄散，不只是辛熱，當(dāng)然辛熱藥物的量沒這么大，但是，溫腎壯陽的藥，又大又多，所以，加味天雄散，請(qǐng)大家下課自己看。時(shí)間關(guān)系，我在這里就不講了。

　　這是今天講的第8條，首先講腎的陰陽兩虛證，用桂枝湯的作用，是調(diào)和陰陽，加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)攝納。所以，對(duì)于失眠，心腎不交，也可以治的，我在［臨床應(yīng)用］上，已經(jīng)給大家解釋了。天雄散，我也算一個(gè)方給大家介紹了，也就是說，天雄散不是林億等人，加的［附方］，在字里行間，是張仲景自己的方，你若說它是不是“一證兩方”，我剛才已經(jīng)分析了，仍然是腎的陰陽兩虛，但是它和前方比較，又偏于陽虛，它從補(bǔ)脾入手，補(bǔ)脾陽，來滋養(yǎng)腎陽，后來加味天雄散，就在這個(gè)方的基礎(chǔ)上變化了，所以更加有效。

　　現(xiàn)在再要講的，就是第13條了，脾的陰陽兩虛證，13條、14條聯(lián)合起來講，看第13條，這條原文因?yàn)楹汀秱�寒》有重�?fù)，現(xiàn)在來看看我們?cè)趺粗v。

　　“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”（一類）

　　首先說“虛勞里急”，關(guān)于這個(gè)“里”，病位在哪？這就得從方測(cè)證了，小建中湯的意思是建立中氣，治在中焦，這個(gè)“急”和剛才我講的，“少腹弦急”是一樣的，一定是陽虛生寒造成的一種拘急，因此，后面提到的“腹中痛”，病位就應(yīng)該定在中焦，應(yīng)該是哪的腹中痛？脘腹部，已經(jīng)說出來是疼痛，而且是里急，所以是拘急疼痛感。這在病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，就象我剛才講若腎陽虛，它所生的寒就在腎經(jīng)所行的部位上，表現(xiàn)為寒主收引，主凝滯，主疼痛，現(xiàn)在是脾的陰陽兩虛，偏于陽虛，陽虛生寒，因此在脾所主的部位上，是脘腹部拘急疼痛，這就是小建中湯的主治證，它的部位一定是病在脘腹部。

　　下面要說“悸、衄”，心悸，由于心營(yíng)不足，所以表現(xiàn)為心悸。衄血，看咱們《講義》71頁，第4行，我剛剛進(jìn)過，心營(yíng)不足或說心營(yíng)不榮，出現(xiàn)了心悸，關(guān)于衄血，它說成是虛熱了，在上面，第3行，“陰虛生熱則衄血”，陰虛生熱，當(dāng)然得是熱傷陽絡(luò)，才能出現(xiàn)衄血，包括鼻衄和肌衄，它從陰虛生熱上來解釋，我認(rèn)為，如果從陽虛來說也可以，因?yàn)樗�病變部位在哪呀？�?qiáng)調(diào)的是脾，脾不統(tǒng)血，能不能衄血呢？也能，這就是虛證了，可不是虛熱證所致，是陽虛而肌衄。

　　“腹中痛”我已經(jīng)說過了，下面就是“夢(mèng)失精，四肢痠疼”，“夢(mèng)失精”還是責(zé)之于腎，陽虛，它不能夠保證腎精的內(nèi)守，所以，這應(yīng)該按照腎虛，陰不能內(nèi)守，則夢(mèng)遺失精來解釋，《講義》也是這么寫的，腎虛而陰不內(nèi)守，四肢痠疼，是陽虛不達(dá)四末，特別是脾陽虛，四肢痠疼。

　　現(xiàn)在這個(gè)條文里，最后又講到“手足煩熱，咽干口燥”，這是陽虛證，還是陰虛證呢？剛才我已經(jīng)講了，陰虛就是五心煩熱，現(xiàn)在又伴有咽干口燥，顯然不是陽虛證，是陰虛內(nèi)熱證。

　　整個(gè)兒條文，我已經(jīng)順下來了，咱們現(xiàn)在說辨證的問題，有關(guān)脾陽虛的證，有幾個(gè)呀，虛勞里急腹中痛，肯定是脾陽虛而生寒的，剛才我又說了，比方說衄血的問題，至少有脾不統(tǒng)血的原因，還有四肢痠疼，比方心悸的問題，不管是心營(yíng)不足，還是心營(yíng)不榮，心和脾之間的關(guān)系是什么呀？木、火、土、金、水，是母子關(guān)系，心血（營(yíng)）不足，脾陽亦不足，所以你看，是一個(gè)心營(yíng)不榮，心營(yíng)不足的病機(jī)，因此，它也應(yīng)該說是脾的陽氣不足，你再看和陰虛內(nèi)熱相關(guān)的，有什么癥？手足煩熱，咽干口燥，還有衄血，有一部分的認(rèn)識(shí)是這樣的，相比之下，什么證為主？我說了陰虛、陽虛都有，即有陽虛生寒的癥狀，又有陰虛生熱的癥狀，寒熱交作在一起，我認(rèn)為，偏于陽虛證為主，也必須是陽虛生寒證為主的情況下，你才能用小建中湯，假設(shè)說陰虛內(nèi)熱證為主，陰損及陽，還能不能以小建中湯為主呢？所以，在脾的陰陽兩虛里面，它實(shí)際上是陽損及陰了，陽損及陰，從哪治呀？若是為了治寒，用溫?zé)岬乃�，�?duì)陰津有沒有傷害呀？肯定有，反過來說，若用甘、寒滋陰的藥，對(duì)于陽虛生寒證有沒有妨礙呀？用滋陰藥肯定不行，所以，在這樣的矛盾之中，張仲景給教了一個(gè)招兒，從中焦而治，五臟之中，脾位于中，居中，而且脾管其它四臟，只要它運(yùn)轉(zhuǎn)好了，這樞紐打開了，四運(yùn)全都暢通，這是一個(gè)觀點(diǎn)。因此，他說既然是陽損及陰了，就不要把陰虛內(nèi)熱當(dāng)作主要矛盾，而應(yīng)該治其本，去救它脾陽虛的問題。

　　下面，在理論根據(jù)上，我請(qǐng)大家注意這么幾點(diǎn)，第一，《靈樞·終始篇》，它講到了“陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫”，就是剛才我講的那個(gè)矛盾之中，若補(bǔ)陽，用溫補(bǔ)藥，對(duì)陰液來說，就有損耗，所以叫做“補(bǔ)陽則陰竭”，瀉陰，甘、寒之品，瀉陰對(duì)陽虛有害，所以說“瀉陰則陽脫”，“如是者可將以甘藥”，又是一個(gè)原則性的提示，就是告訴你，有這種陰陽兩虛、寒熱錯(cuò)雜的情況下，無從下手，治療有矛盾的時(shí)候，怎么辦？告訴你，從中焦而治，是用補(bǔ)法，還是瀉法，還是清法，一定要以甘藥，用甘藥就是建立中氣之意，這是第一，《靈樞·終始篇》的原則。

　　第二，就是關(guān)于注家尤在涇的看法，“欲求陰陽之和者，必于中氣”，在71頁，第六行，中間，《心典》謂：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。

　　第三，我想說的就是作用機(jī)制，為什么非得治在中焦，而且要立以建中法？建中法的目的是什么？71頁，再往下兩行，“目的在于建立中氣，使中氣得以四運(yùn)，從陰引陽，從陽引陰”，可以使陰陽得以協(xié)調(diào)，這種寒熱錯(cuò)雜證隨之消失，這是第三個(gè)，就是說小建中湯的作用機(jī)制，為什么就可以達(dá)到建立中氣，就可以使陰陽調(diào)和，使寒熱錯(cuò)雜隨這消失，這是第三點(diǎn)。

　　第四點(diǎn)，建中法是個(gè)什么治法，今天我們要學(xué)的是，小建中湯、黃芪建中湯，在《婦科三篇》里，又引了《千金》的內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯，我們?cè)诘谑�篇里面還有一個(gè)，治療寒疝腹痛，或者說治療虛寒性腹?jié)M，用大建中湯。四個(gè)建中湯，方藥上有出入，但是，可以統(tǒng)稱為，仲景創(chuàng)立的“建中法”。

　　建中法包含了哪些治法呢？首先再來看一下小建中湯的組成，仍然是桂枝湯的類方，但這方劑中，主藥是什么？《方劑學(xué)》里面強(qiáng)調(diào)，飴糖為主藥，所有的建中湯里都是飴糖為主藥，小建中湯里面，你看量誰最大呀？芍藥6兩，為什么？而且有炙甘草3兩，因?yàn)樽ブ靼Y，抓的是什么？“虛勞里急，腹中痛……”，一系列的寒熱錯(cuò)雜證，而且是以陽虛為主的，是陽損而及陰，主癥是虛勞里急，腹中痛，是脘腹部的拘急疼痛不舒，因此，芍藥甘草湯，從中仍然是“緩急止痛”之義，把疼痛癥得給治好，使之緩解下來，因?yàn)檫@個(gè)方子大家比較熟悉，而且我把制方的依據(jù)講了，因此，我們來分析“建中法”，一定得是有調(diào)中的作用，桂枝湯的類方里面，一定得有象桂枝湯的調(diào)和之義，尤其是對(duì)陰陽兩虛證，有調(diào)和陰陽的作用。那么，飴糖也好，還是那些甘味的補(bǔ)益藥，這是《內(nèi)經(jīng)》里面的原則提示，一定要用甘藥，甘味，怎么樣��？能補(bǔ)、能和、能緩。所以，一定以甘味藥為主，恰恰切中病機(jī)，切中主癥，陽虛嘛，脾陽虛，這里面一定得有補(bǔ)中，甘味藥的補(bǔ)中，就是飴糖的作用，包括甘草、大棗、都是甘味的藥，所以，調(diào)中、補(bǔ)中、有沒有緩中之義，怎么緩的呀，芍藥、甘草、緩急止痛，溫中之義，有沒有溫中呀？這么多甘、溫之品，補(bǔ)益中焦脾胃，達(dá)到建立中氣的目的，所以，“建中法”是多種治法的綜合，或者說“總和”也行，綜合了哪些治法呢？剛才我說的，調(diào)中、補(bǔ)中、緩中、溫中，才能夠達(dá)到建立中氣的作用。我覺得，張仲景在主治證上，抓得非常準(zhǔn)，所以，學(xué)仲景的方劑，學(xué)辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主的，這種臨床診療的思維方法，實(shí)際上，某種意義上說，也是方劑辨證，來了個(gè)病人，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，你說我要去治陽虛呢？對(duì)陰虛還有妨礙，我去用甘、寒之品治陰虛呢，對(duì)陽虛不利，怎么辦？仲景教給你了，從中焦而治。所以，也是一種方劑辨證，小建中湯主治證是什么？告訴了，就抓住它，“虛勞里急，腹中痛”，再說“四肢痠疼”，這不都是脾陽虛的表現(xiàn)嗎？關(guān)于陰虛的證，咱們說了，是稍帶著的，一定是陽損及陰了，若陰虛證為主，那你真得先去給滋陰清熱，至少也得養(yǎng)養(yǎng)胃陰，好了，這是小建中湯。

　　下面，我們?cè)僬f黃芪建中湯，黃芪建中湯就恰恰是脾的陰陽兩虛，偏于氣虛證，因?yàn)辄S芪是補(bǔ)氣的藥。下面，我們來看一下黃芪建中湯，它是怎么一個(gè)說法，第14條，仍然是論脾的陰陽兩虛，但是，一定是偏于氣虛的，才能用黃芪建中湯。黃芪建中湯就是在小建中湯的基礎(chǔ)上，加用黃芪，條文敘述很簡(jiǎn)略，

　　“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”（一類）

　　“諸不足”，都什么不足呀？已經(jīng)是虛勞的范圍了，這個(gè)“里急”，和剛才我分析的上一條是一樣的，就是用“虛勞里急”來強(qiáng)調(diào)，要建立中氣的治法，它就應(yīng)該具備什么證呢？中焦陽虛的主癥，應(yīng)該有里急腹痛，脘腹疼痛為重點(diǎn)，“諸不足”，這是一種省略，現(xiàn)在我已經(jīng)講到這份兒上了，虛勞到底什么不足呀？陰陽、氣血、營(yíng)衛(wèi)俱不足，他就虛損到這程度了，而且，一定是陰陽兩虛，偏于氣虛，是在脾，所以，從方測(cè)證，咱們就得給予補(bǔ)充。

　　下面，我請(qǐng)大家看小字，“于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半，余依上法”，就按照小建中湯法一樣來說，“氣短胸滿者加生姜，腹?jié)M者去棗，加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補(bǔ)氣加半夏三兩”，這里有加減法里面，我們?cè)诒究平虒W(xué)里，沒有人去講這些加減法，現(xiàn)在我們首先還得強(qiáng)調(diào)，黃芪建中湯，多出來的是什么藥物作用呢？要說小建中湯的功效，我們概括小建中湯，建中緩急、調(diào)和陰陽，就不象桂枝加龍骨牡蠣湯，強(qiáng)調(diào)桂枝湯調(diào)和陰陽為主，現(xiàn)在我們是強(qiáng)調(diào)它，建立中氣的作用，而且它主要目的，是要建立中氣，因此，小建中湯的功效是建中緩急，我為什么把“緩急”寫出來呢？主癥是脘腹部的疼痛、拘急不舒，芍藥又重用到6兩，在方劑上，大者為君，飴糖量最大，而且，符合甘溫補(bǔ)脾氣，這樣的一個(gè)治療作用和目的，因此，在飴糖為主藥的情況下，同時(shí)體現(xiàn)芍藥量大，也為君。所以，才共同達(dá)到建中緩急，同時(shí)調(diào)和陰陽的作用。黃芪建中湯中，加上黃芪的作用，就是溫中補(bǔ)虛，溫補(bǔ)、補(bǔ)氣之力較小建中湯明顯，因此叫做溫中補(bǔ)虛，這個(gè)功效偏于治療氣虛了。

　　下面，我簡(jiǎn)單說一下加減法，加黃芪，我已經(jīng)說了，補(bǔ)氣，特別是我今天還提醒大家，桂枝配黃芪的功效有四，這個(gè)配伍在這里面不重復(fù)了。要說“氣短胸滿者加生姜”，是什么意思？包括昨天講黃芪桂枝五物湯，倍用生姜，用到6兩，辛散溫通之力，本方加用生姜，也是對(duì)胃腸功能有好處，溫性而不是大熱，所以，溫補(bǔ)來協(xié)助，小建中湯加強(qiáng)溫補(bǔ)之力，既然是氣短胸滿，和“建中”有什么關(guān)系嗎？培土生金，一定得是脾胃虛寒，肺氣不足，氣短，胸滿，胸滿或者胸悶，是因虛而悶，它才能在小建中湯的基礎(chǔ)上，加用生姜的辛溫之性，所以，這一定要注意，基礎(chǔ)方?jīng)]有變，建立中氣，取其培土生金之法，又有生姜的辛散溫通，生姜，它也有辛溫散飲邪的作用，這是關(guān)于加用生姜。

　　腹?jié)M者去棗，甘溫之劑用量太多，就令人中滿，它倒影響食欲了，所以，不要用大棗了，他可沒說把飴糖去掉，這就是主要的作用不能變，這個(gè)主方的功效才不變，去掉了大棗，加茯苓，茯苓是補(bǔ)利兼優(yōu)之品，淡滲，甘、淡滲利的作用，補(bǔ)利兼優(yōu)，補(bǔ)是補(bǔ)什么呀？健脾。利呢？利小便，所以，補(bǔ)而不滯，去棗加茯苓一兩半，這是很有意義的。

　　下面，我要說“療肺虛不足”，補(bǔ)氣，怎么是半夏補(bǔ)氣了呢？半夏是辛、溫，燥濕化痰的藥，祛寒痰的藥，把它說成是補(bǔ)氣加半夏，而且是肺的虛損，肺的虛損它涉及到肺氣布散津液的功能，如果布散津液的生理功能下降，就會(huì)生痰，對(duì)肺的宣降不利。因此，針對(duì)肺氣不足而生痰涎，用半夏來燥濕化痰，實(shí)際上，是減少或者去除它的病理性產(chǎn)物，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，對(duì)于能夠解除脾虛的問題，是誰的作用呢？黃芪建中湯的作用，加半夏是為了解除它的病理產(chǎn)物，給肺的不足，肺氣痿弱，包括咱們將來要講的虛寒肺痿，肺氣痿弱，要用它化痰，把病理產(chǎn)物去除，因此，對(duì)肺的局部來講，也是補(bǔ)其不足，辛溫嘛，補(bǔ)氣之不足，辛散，燥濕化痰，半夏可是三個(gè)作用，對(duì)肺氣特別有利，不要只看到辛散溫燥之性，對(duì)痰濕這種病理產(chǎn)物，它有幾個(gè)作用呢？燥濕化痰，能不能降逆呀？半夏有降逆消痞的作用，另外一個(gè)，因?yàn)樗�有毒，它方中不是加用生姜嗎？生姜加半夏，小半夏湯的組成意義，生姜解半夏毒，半夏得生姜，增強(qiáng)降逆止嘔和化痰的作用，肺氣既要向外宣發(fā)，同時(shí)又要保證肅降功能，所以半夏對(duì)肺氣來說，是一個(gè)療肺虛不足。

　　這個(gè)解釋，就供作參考，因?yàn)樵蹅兊摹吨v義》，包括參考書，全沒有解釋“方后注“的問題，但是，我覺得，一個(gè)黃芪建中湯，作為只對(duì)脾氣、中焦的常用方，現(xiàn)在我們說《金匱要略》是方書之祖，它創(chuàng)制的經(jīng)典方劑，對(duì)后世有重大影響，這就是補(bǔ)益脾胃的祖方，小建中湯、黃芪建中湯，補(bǔ)益脾胃的祖方，從此開始，所以，深得這個(gè)經(jīng)旨的是，李東垣了。李東垣接著又創(chuàng)制、又發(fā)揮。

　　這是關(guān)于小建中湯，和黃芪建中湯，到14條，今天講的有關(guān)辨證施治的內(nèi)容，有關(guān)本義的內(nèi)容現(xiàn)在講到這，一共三條，講了一個(gè)第3條，脈象總綱，我覺得，現(xiàn)在大家能不能琢磨琢磨，我講了這么多的話，《虛勞》篇里面，在寫作上，有哪些特點(diǎn)呢？比方說，為什么在講虛勞的時(shí)候，首先以脈象開頭，這實(shí)際上體現(xiàn)了，“以脈為綱，以脈參證”。特別是虛勞病，當(dāng)脈病而形不病，不被本人或者是家人所注意的時(shí)候，虛勞已經(jīng)開始了，這讓你重視脈象的早期診斷，對(duì)虛勞證治很有實(shí)際意義，這是第一，脈象打頭，起的作用是“以脈為綱，以脈參證”，另外，讓你分析，“大脈”的病機(jī)是什么？“極虛脈”的病機(jī)是什么？讓你分析病機(jī)，便于指導(dǎo)治療，而且體現(xiàn)了他重視脾腎。辨證上，我認(rèn)為，盡管是舉例，或者說是一些零散的描寫，但是它突出的是脈證合參，突出虛勞辨病的過程中，一定要突出辨證，辨病與辨證相結(jié)合，突出辨證為主，這個(gè)特點(diǎn)我覺得也是很鮮明的，在辨證過程中，也是時(shí)時(shí)圍繞著，脾腎的陽虛，還是陰虛，是單一的，因此，就是舉例，說明就行了，重點(diǎn)放在他這些經(jīng)文的創(chuàng)制，是怎樣的一個(gè)因、機(jī)、證、治，是怎樣的一個(gè)“脈證合參”，特別是方藥的組成，配伍的原則，和他制方的原理，小建中湯集中體現(xiàn)了，他在辨證施治的這部分，我們還要講很多的條文，現(xiàn)在，我提醒大家，請(qǐng)看開始這幾條原文，腎的陰陽兩虛，包括桂枝加龍骨牡蠣湯，和天雄散的方義，接下來就是脾的陰陽兩虛，偏于陽虛，小建中湯主之，偏于氣虛者，黃芪建中湯主之，脾、腎開始就給你奠基了，然后，他不去說什么腎陽虛證怎么治，腎陰虛證怎么治，脾陽虛證怎么治，脾陰虛證怎么治，沒說這個(gè)，而不厭其煩的強(qiáng)調(diào)證型是陰陽兩虛型，因?yàn)閱我坏哪膫�(gè)虛，大家都是可以理解，或者是已經(jīng)熟知，而陰陽兩虛證，不管是從病機(jī)上，還是病情的臨床表現(xiàn)上，都是相當(dāng)復(fù)雜，在治療上，又不是立竿見影，它需要在臨床上，從“緩則治本，急則治標(biāo)”，這樣的基本原則上，隨證加減，但是，效不更方的問題，在《虛勞》篇里面，體現(xiàn)得非常充分，我覺得，我今天講的內(nèi)容，把《虛勞》篇的主要特點(diǎn)，大概體現(xiàn)了這么幾個(gè)方面，在講完了之后，我再給大家總結(jié)，現(xiàn)在我就算作一個(gè)提示，請(qǐng)你在每一個(gè)條文的分析過程中，再思考它在《虛勞》篇里面，在哪些特點(diǎn)，和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》比較，到底有什么區(qū)別，或者說有哪些相同，因?yàn)橛挟�、同點(diǎn)。

　　這堂課到這里，再見。