第36講

第36講 第七篇：肺脹證治 小結(jié)

　　好，我們接下來講，這個方子君、臣之間的配伍，主輔相侮的道理是“去性取用”，取麥門冬的潤肺作用，因為我剛才講了，肺是嬌臟，不耐寒熱，現(xiàn)在是因為虛火薰灼所致，肺胃之陰被傷了，因此，一定要以麥冬，滋養(yǎng)肺胃之陰，清其肺胃之熱，半夏（用量少）不說，而且還得配著，具有養(yǎng)胃益氣的，人參、甘草、粳米、大棗，這又是從胃來治，人參、甘草、粳米、大棗，在這是養(yǎng)胃益氣，又補益中氣，所以，這還是“焙土生金”法的，一種體現(xiàn)。在兒科、內(nèi)科，這個用法是非常有效的，若小孩兒體質(zhì)比較弱，特別是他表現(xiàn)為，一個什么指征呢？就是舌質(zhì)偏紅或者紅絳，脈細數(shù)，小孩不愿意吃飯，體質(zhì)比較弱，或者說，他得了這個病以后，總是咳嗽，早、晚時間表現(xiàn)得突出，這時候，你用麥門冬湯，效果非常好。所以，這也是一種，“培土生金”法的應(yīng)用，我們《講義》的［按語］上，提出了勞嗽，久嗽不愈的，屬于肺氣痿弱，偏于虛火型的，另外，胃虛的嘔吐，包括大病以后的咽燥虛喘，這些病情一定是按照虛熱型，日久遷延，不容易好，表現(xiàn)為早、晚咳嗽比較明顯，痰還不太多，這就考慮虛熱為患，從舌脈上，幫助你找虛熱的征象。
　　我下面講一個病例，也是很特殊的一個病例，一個女患，31歲，她要隨她的丈夫，到日本去學(xué)習(xí)和工作，臨走的時候，可能是她準(zhǔn)備工作比較繁忙，情緒上有波動，她老是在咳嗽，沒有痰，到了日本以后，這個癥狀就越來越重了，日本的診斷條件也非常好，立即就確診她是“結(jié)節(jié)病”。日本東京建議激素療法，用強的松，而且量很大，因為她的姐姐，是咱們一個西醫(yī)院搞病理的人，她把電話傳過來以后，她姐姐說立即返回，就是不能在那里用激素療法，回國以后，她首先去的是哈醫(yī)大，哈醫(yī)大的老師正好就拿她示教，結(jié)節(jié)病比較少見，后來，她姐姐，也把《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，結(jié)節(jié)病的內(nèi)容復(fù)印下來，片子和檢查結(jié)果又拿到了，當(dāng)然，她不是來找我看病，是想通過我，來找我們學(xué)校的名老中醫(yī)看。但是，那是個暑假，我也不知道什么叫“結(jié)節(jié)病”，因為在咱們現(xiàn)在的，中醫(yī)本科的《內(nèi)科學(xué)》里，西醫(yī)那一部分，有“結(jié)節(jié)病”，但是，因為臨床不常見，實習(xí)沒有見到過，沒有任何印象，她來的時候，首先給我看她檢查過程的資料，特別是醫(yī)大，給復(fù)印的書上的內(nèi)容，對“結(jié)節(jié)病”，我也從中了解了，她的胸片非常、非常的清楚，就是在腫、脹的地方，兩邊淋巴結(jié)，都象咱們看鼓腸似的，非常明顯的腫大，所以，她臨床表現(xiàn)，第一個就是干咳無痰，第二，她不能平臥，只能側(cè)臥位，或者是半臥位睡覺，情緒非常緊張。醫(yī)大為什么拿她作示教呢？也是說，這個病情非常典型，而且本病是30歲以內(nèi)，有自行向愈的可能，她31歲。醫(yī)大的老師也講，就是用強的松治療，沒有別的辦法，我就請了一位中醫(yī)，搞血液病的專家，他說，咱們就給她按照陰虛辨證，因為舌、脈給你提示的，就相當(dāng)于陰虛燥咳，但他沒拿麥門冬湯打底兒，法則已經(jīng)提示了，他多用了一些抗腫瘤的藥，包括豬苓。當(dāng)時研究豬苓多糖有抗腫瘤作用，他把豬苓都寫上了，白花蛇舌草等，就這些藥都開了，他先開了1周，七付藥，吃完了以后，沒有什么變化。她說：“你給我研究、研究”，她時間很緊迫，只請了一個月的假，就是說哪怕你給我出出道找誰，或者說再應(yīng)該怎么治也行，后來我就想到了，“咽喉不利，止逆下氣”，所以，背條文，你如果背住了，可能你偶爾一下就能想到，第一，我也覺得她是個陰虛的表現(xiàn)，這陰虛到底是在肺，還是在哪，不確切，反正是陰虛燥咳的表現(xiàn)，“咽喉不利”�，F(xiàn)在，咱們已經(jīng)知道，她淋巴結(jié)的腫大，我一想，就用麥門冬湯，加上外科的消瘰丸，大家能不能理解我這思路是什么？我一想，她那么咳、燥，至少在病情上，主要治則是滋陰清熱，養(yǎng)肺胃之陰，“培土生金”，我至少不讓她燥咳，這起到治本的作用，“消瘰丸”，我想，我就不讓她淋巴結(jié)那么腫，看她能不能有所改善，七付藥，她再來的時候，我可能還有事情沒有處理完，我讓她坐，她也不坐，就站著瞧著我笑，等我看著她的時候，我說：“怎么樣��？”，她說：“你沒有發(fā)現(xiàn)嗎？我都不怎么咳嗽了”，我說：“是嗎？”我還挺驚訝，她說：“你看，我就不這么，一聲接一聲的咳嗽了”，這是一，她說，“我最明顯的改變是啥呢？我好長時間以來，不能平臥，這次早晨醒來以后，一看，不是側(cè)在一面了”，自己醒來以后，發(fā)現(xiàn)能躺下了，這時候，她提出來，“您能不能給我多開一些藥物，我?guī)ё撸?rdquo;，我正好有個研究生，在我跟前，他說：“王老師，給她開”，我說：“不行”，她說她癥狀好轉(zhuǎn)了（不行），我說，“你領(lǐng)她到咱們醫(yī)院，Ｘ線去照照，看看她那淋巴結(jié)，到底結(jié)節(jié)還大不大，這結(jié)節(jié)病不是主要看淋巴結(jié)嗎？她肺門的淋巴結(jié)腫大，咱們的片子，因為著急，立即取水片盡管是不很清楚，但是，你能看到，這肺門淋巴結(jié)都是模糊的了，而且小了，這個淋巴結(jié)比原病灶，明顯能小去一半，就這一個禮拜。我覺得，得有先前那個方的作用，我們兩個方加起來，我的方因為有消瘰丸的作用，消瘰丸，大家能不能理解，有浙貝，夏枯草，生牡蠣，全是輕堅散結(jié)的藥在里，玄參解毒，加得很簡單，白花蛇舌草，半枝蓮，還是他之前的大夫，說的有道理，抗腫瘤的藥物，加上點吧，但是，主要是麥門冬湯的作用，我一看這樣的結(jié)果，我的研究生也說，“王老師，你給她開”，我說：“那你去和制劑室再商量，最好做沖劑，它方便”，結(jié)果人家說，這么短的時間不可能作成沖劑，因為做沖劑，藥物含量小，得是一半的藥，一半的賦型劑，另外，藥物得進行干燥、加工，已經(jīng)來不及了。后來，她說：“怎么辦呢？”，我說：“我還是得開湯藥，你就拿回去吧！”，我說：“你打包，拿紙盒子多裝點中藥，回去熬吧！”她回家一說，她的姐姐有辦法，咱們都沒想到她那一招，怎么辦呢？開了一個月三十付的藥，全部熬出來以的后，是按照咱們傳統(tǒng)的方法，熬出來，然后一個、一個，裝到500ml的葡萄糖瓶子里，高溫、高壓滅菌，然后再打紙箱包裝，用飛機運到那兒去。這樣堅持吃了三個月，突然有一天半夜，電話打過來，她慢條斯語地說，她是誰誰，從東京打過來的，她說“我現(xiàn)在在日本復(fù)查，基本上獲愈了，淋巴結(jié)已經(jīng)恢復(fù)正常，結(jié)節(jié)沒有了”，東京的醫(yī)院要問吃什么藥好的，她告訴人家，“吃中藥，但什么中藥不知道”，“人家讓我給說一說”，我說還是別說，好了就好了吧，那是，咱們不能隨便的告訴他，再說這個認識過程，我也是辨證施治，她這種情況的結(jié)節(jié)病，我就是用麥門冬湯，加消瘰丸。
　　但是，我們從中學(xué)了什么呢？第一，我叫大家熟讀經(jīng)文，理解其原意，在辨病與辨證的過程中，一定要抓主癥。首先我認為，前面給她治療的老師，啟發(fā)了我，她至少應(yīng)該是，按照陰虛燥咳來對待，是不是把主方確定了，關(guān)于她這個結(jié)節(jié)病，盡管我不認識，但是她這片子告訴我，淋巴結(jié)在這堵著呢，我就給她“消瘰”，所以，消瘰丸，實際是從肝經(jīng)來治的，因為瘰疬嘛，挾肝經(jīng)循行，這個病人獲愈是非常好的，后來，她為了鞏固療效，還是這么用，就這么個笨法，按照湯藥，高溫滅菌，之后又運到東京，現(xiàn)在，她已經(jīng)回到大連定居，我們還在保持聯(lián)系，非常的好。所以，我覺得西醫(yī)也是，比方病因不清的病，這個病也是病因不清，治法上是激素療法，顯明的副作用，病人不能堅持。這時候，中醫(yī)就得獨辟蹊徑，張仲景也沒有告訴我們，結(jié)節(jié)病怎么治，但是，你學(xué)了虛熱肺痿，也不要一定堅持，虛熱肺痿是胃陰不足，還是肺陰不足，辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主。
　　麥門冬湯，在它［按語］里面也講了，不僅治虛熱肺痿，你看這里面，他講的是主治虛火咳喘，第10條放在咳嗽上氣的內(nèi)容中，屬于虛火的咳喘病，所以虛嗽，勞嗽不愈，包括胃陰傷害的，呃逆，胃脹，不欲食，都可以用本方的。如果說，胃陰被傷的那種不欲食，它應(yīng)該有什么特點呢？“饑不欲食”，是胃陰被傷的一個典型癥狀，麥門冬湯也可以為基礎(chǔ)方，你再加上一些養(yǎng)胃陰的藥，以促進食欲，所以，它又是一個治胃病的好方�，F(xiàn)在咱們講，它治療虛熱肺痿，取它什么作用？已經(jīng)很清楚了，是“培土生金”，當(dāng)然也可以滋養(yǎng)胃陰。
　　證治講到這兒了，下面，用很短的時間，來講一下“咳嗽上氣”。“咳嗽上氣”的內(nèi)容，首先說第3條、第4條，第3條、第4條是虛、實兩種不同病情，虛證，它強調(diào)了腎不納氣的一種情況，實證，講了一個肺脹的舉例，大家一看就懂了，而且在［按語］它也作了說明，就是虛、實兩種不同病情，在“咳嗽上氣”里，要注意進行鑒別。然后，我們就講幾個主治肺脹的方子。首先看第6條：
　　“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”（一類）
　　昨天我說了，肺脹，就是肺氣脹滿，是拿病機來命名的，或者也可以說是癥狀命名，肺氣脹滿，當(dāng)然是以咳嗽，喘為主癥，特別是“喉中痰鳴”，這是射干麻黃湯的一個代表癥，喉中痰鳴，如水雞聲，甚則喘不得臥，所以肺脹。張仲景在條文里面自述，叫做“肺脹，咳而上氣”，“咳而上氣，肺脹”在“咳嗽上氣”里，盡管有，寒、熱、表、里、虛、實的不同，但是，咳嗽上氣出現(xiàn)的，肺氣脹滿一定是內(nèi)、外合邪所致，怎么個內(nèi)外合邪？現(xiàn)在我們來看第6條，射干麻黃湯所主治的證，“咳嗽上氣”，首先說在“咳嗽上氣”里面，屬于肺脹的范疇，在病機上，提示了是肺氣脹滿，肺氣上逆，在癥狀上，都有咳嗽和喘。“喉中水雞聲”，水雞聲是一種比喻，一種形容，南方把青蛙叫“水雞”，要說一堆的青蛙，叫起來聲音很響，若單個的拿起來那青蛙，它喉嚨里“呼嚕、呼嚕”，有痰鳴的那種聲音，所以，它這是形容“喉中痰鳴”，氣觸痰，痰氣相擊的意思。為什么會出現(xiàn)痰鳴音，從中醫(yī)學(xué)來解釋，就是痰礙其氣，氣觸其痰，痰氣相擊，發(fā)出一種痰鳴音，這是寒飲咳喘的常見癥狀。
　　為什么說是寒飲咳喘？而不是熱飲咳喘呢？首先請大家看這個方子，是什么化裁來的，是小青龍湯，小青龍湯必須是外有寒邪，肺有寒飲，內(nèi)外皆寒，是一個表里雙解的方子，但是，射干麻黃湯，是怎么化裁來的呢？比方，解表得用麻黃配桂枝，現(xiàn)在沒有桂枝，減掉桂枝的道理，就是以表證為輕，沒有小青龍湯證表寒那么重，所以，不用麻黃配桂枝，以表證為輕，這是第一。第二，大家再看，還丟了芍藥甘草，現(xiàn)在我已經(jīng)說了，強調(diào)的是寒飲郁肺，芍藥酸斂，甘草甘緩，所以，不利于飲邪的祛除，還換了一下藥，把干姜換成生姜了，我們說作為小青龍湯，有兩對核心的藥物，無論它怎么化裁，核心藥不能丟了，哪兩對核心藥呢？就是干姜、半夏，還有細辛、五味子，半夏，咱們剛才說了，有降逆的作用，辛散的作用靠姜，特別是姜，生姜也好，干姜也好，配細辛就是溫散化飲的作用，辛散的作用太強，它要考慮，要酸收，所以，配五味子酸收，辛散、酸收，辛散就是宣發(fā)，半夏就取其沉降作用，所以，肺一呼一吸，一宣一降，藥用辛散、酸收，氣機要宣發(fā)、肅降，正好符合肺的正常生理功能，因此，小青龍湯驗證臨床有效，就是在方藥的，選擇上、配伍上十分講究，這個方，他把干姜換成生姜，就是為了和細辛、半夏、五味子，這兩個藥對，達到辛散、酸收和降逆的作用，增強化飲的作用，換掉干姜為生姜，兩組藥對，集中對寒飲進行化除。
　　現(xiàn)在，再有變化的，到底加了什么？咱們先說加的藥，首先，叫做“射干麻黃湯”，射干配麻黃，也明顯的，是針對咳、喘、喉中痰鳴，所以加射干，解決“喉中痰鳴”的問題，因為他專門能夠祛痰散結(jié)，散哪的結(jié)呢？喉中的，對于加射干的道理，一定要明確，它能夠開痰結(jié)，特別是消痰開結(jié)，配合麻黃，宣肺平喘，這就是針對，“咳而上氣，喉中痰鳴”的主癥，加射干為主藥，而且配合麻黃，再一個，覺得止嗽化痰的作用不夠，再加上紫菀、冬花止嗽的藥物，“止咳平喘藥”里面，這是一個藥對，所以，臨床經(jīng)常，在止咳化痰方里，把紫菀、冬花并用，作為藥對加入�，F(xiàn)在我們說了，本方把甘草去掉了，前面我們講肺痿的兩張方子，都注意了“培土生金”，顧護胃氣的問題，沒有甘草了，加了大棗，這就是射干麻黃湯，它用大棗來顧護胃氣、安中，調(diào)和諸藥，祛邪而不傷正，所以是治療寒飲咳喘的有效方劑。
　　射干麻黃湯的功效，我們總結(jié)是，散寒宣肺，降逆化痰。在病情上，寒飲郁肺，表證為輕，針對咳而上氣，喉中痰鳴，去掉了桂枝，加的是射干，射干配麻黃，去掉芍藥和甘草，是為了有利于化除飲邪，同時把干姜換成生姜，配合小青龍湯的核心藥物，達到宣散化飲，降逆止咳平喘。這個方子一定要大家記住，是主治寒飲射肺，寒飲郁肺證的，表證相對為輕，是小青龍湯的變方，怎么變的？我講清楚了，功效針對主癥，這個方子，對于兒科過敏性哮喘，支氣管的哮喘，或者喘息性支氣管炎，我的兩屆研究生，相當(dāng)于四年的時間，從湯劑觀察，然后做成沖劑，現(xiàn)在看，對寒冷刺激，特別敏感的小孩服用本方，有抗過敏的作用，這是對小孩有肯定療效，一定得屬于寒飲郁肺，而且得是，由外感風(fēng)寒之邪誘發(fā)，這樣的小孩兒，基本上是素有飲邪，又被外邪誘發(fā)，因此，作為肺脹的病機，我們都認為，小青龍湯為什么，作為主方進行化裁，是因為小青龍湯，是治療外寒里飲證的，有的是由于風(fēng)寒之邪誘發(fā)，有的是因為風(fēng)熱之邪誘發(fā)，因此，一定得是內(nèi)、外合邪，令肺氣脹滿，是這樣的一個病因、病機，這是對于內(nèi)外合邪的情況，一定以小青龍湯化裁。
　　現(xiàn)在，以射干麻黃湯為例，我想說一個病例，非常典型的，是2001年的春天，這個病人是某縣，一個藥廠的女廠長，她已經(jīng)連續(xù)兩年，一到哮喘發(fā)作的時候，一個是應(yīng)用大劑量的抗菌素，從青霉素用到氨基芐，又用到益薩林，用量都很大，她作為一個藥廠的廠長，自己也知道，老這樣不行，抗過敏藥也用，甚至于靜推葡萄糖酸鈣，或者氯化鈣，還說已經(jīng)47歲的人了，口服鈣劑，但效果不明顯，后來到我這兒來就診，我建議她，馬上作過敏原的檢查，結(jié)果兩組反應(yīng)，吸入組有九項過敏，春季、秋季花粉全都過敏，包括螨蟲，灰塵等，抗過敏藥，我想到以射干麻黃湯，為基礎(chǔ)方，因為她是春季發(fā)病，我們東北寒冷的時候比較長，超過半年，春季還是偏冷，我認為她是寒飲郁肺所致，是內(nèi)、外合邪，加了一些抗過敏藥，你看這方子里，已經(jīng)有五味子了，但抗過敏藥，我也是從別的名老中醫(yī)祝諶予等的，經(jīng)驗里學(xué)的，加上烏梅等，這個病人，她覺得能起一定的作用，但是，她好象還是躺不下，我正好那個期間，在閱讀《中醫(yī)臨床家經(jīng)驗集》，專家胡希恕看來，對《金匱》很熟，因為那個方子，我打開書以后，覺得非常有心靈相通的感覺，他對哮喘的治療，寫了幾張方子，第一，是射干麻黃湯，然后是苓桂術(shù)甘湯，我覺得，他最奇妙的，就是大柴胡湯，和桂枝茯苓丸的應(yīng)用，大柴胡湯的應(yīng)用，我現(xiàn)在還沒有理解好，但是我在他的啟發(fā)下，我第二方把酸澀的，烏梅等抗過敏藥去掉了，因為仲景怕飲邪不容易祛除，把芍藥、甘草去了，二診時我第一感覺，這個女廠長她面色暗，我說：“你把舌伸出，我再看一看”，我這回仔細一看，瘀血舌，我說：“你心臟情況怎么樣？”“冠心病”，我說“有沒有心絞痛發(fā)作的情況？”，“有，但是就是在勞累、生氣的時候犯”，天氣寒冷的時候亦發(fā)作，她當(dāng)時就得依賴救心丸，我說這回我給你換方，就是用治療胸痹的，瓜萎薤白半夏湯套射干麻黃湯，服后她挺滿意，她說：“這回我能躺下了，而且特別明顯的就是，胸痛徹背不那么明顯了，接著我說效不更方吧，后來，我發(fā)現(xiàn)什么都改善，就口唇和舌質(zhì)的，發(fā)紫、發(fā)黯沒有改善，于是射干麻黃湯套桂枝茯苓丸，結(jié)果真是沒有想到，效果非常的好，后來她建議，就把這個方固定下來，給她做成丸藥，你看，哪是在控制過敏，還是控制感染呀，在用中藥期間，因為她已經(jīng)點滴很長一段時間了，白細胞根本都是正常范圍，還老點什么呀，把那西藥停下來，就用的湯藥。
　　所以，我講這個病例的，意思是什么呢？射干麻黃湯，不管是對內(nèi)科，大人也好，兒科小孩也好，確實有一定的抗過敏作用，但是，關(guān)鍵我們不是，把眼目盯在過敏的問題上，要注意寒飲郁肺兼有表證，特別是外寒誘發(fā)的這種情況，內(nèi)外合邪，肺氣脹滿，結(jié)果肺氣就上逆，“咳而上氣”，所以，放在《咳嗽上氣病》篇里面，按肺脹來對待，通過我的實踐體會，我感覺到很有道理，桂枝茯苓丸在《金匱》里面，是《婦科》篇的方子，我們以后再講，它實際上是一個，化瘀利水的代表方，也等于這個病人給我的啟發(fā)，又是痰、瘀相關(guān)，從理論指導(dǎo)上，就是化痰除寒飲的同時，得活血化瘀的方子跟上來，所以，它才立竿見影了。
　　下面按照順序，我們再來講一下第7條，第7條這是皂莢丸證，是：
　　“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。”（三類）
　　這是痰濁壅肺的喘咳，我剛才已經(jīng)講了，作為仲景時代，他對于吐粘痰，就叫“吐濁”，這又一次看出來，是“時時吐濁”，痰比較盛，“但坐不得眠”，和我們剛才講的，葶藶大棗瀉肺湯證比較，這個看來比較重，皂莢丸，不知大家見沒見過皂莢這個藥，是黑色的，象大豆角似的，挺寬、挺長的，挺厚、挺粗糙的一味藥。作為皂莢，因為我學(xué)《中藥學(xué)》的時候，那時大學(xué)生之間互相鬧，拿皂莢這么一掰，它馬上就令你找噴嚏不斷，是開竅的作用，祛痰的作用很強的，所以，這個對我印象很深，它的開竅之力非常猛烈，這個用量也很大，8兩，刮去皮，把它黑皮刮了以后，里邊它不是比較粗糙嗎？我估計用“酥炙”的辦法，在炮制上，有它的道理。現(xiàn)在就是說，本方治療痰濁壅肺證，在煎服法上的具體要求，我曾經(jīng)看自考生的卷子里面，考過皂莢丸炮制上的要求，煎服法的要求，第一，必須刮皮以后“酥炙”，就是給它過油，炒酥了，這是第一個要求，第二，就是得研末以后，做成密丸，密丸的大小象梧桐子，小小的粒，第三，棗膏和服，就是棗膏和湯同服。咱們講了，葶藶大棗瀉肺湯得用棗，現(xiàn)在要求的是“棗膏”，第四，要求什么呀？第6小時服一次，叫做“日三夜一服”，一天得吃四次，量小，但是服的次數(shù)多，起什么作用？就這么一個藥，《講義》也說了，這不是除痰力最猛嗎？它開竅力強，所以除痰力就猛，用藥的時候就得慎重，這味藥的性味是辛、咸，能夠宣壅導(dǎo)滯，利竅滌痰，所以，它通過棗膏來調(diào)服，緩和其峻烈之性，另外，顧護胃氣，不至于傷正，對“但坐不得眠”的病人，喘得都躺不下的時候，我覺得，特別是肺心病心衰的病人，那腳腫得，甚至象小饅頭似的，我是用三子養(yǎng)親湯，就把那三個子給它研成末，讓他一天也照著二、三次，這么一勺、一勺的吃，不要多吃，特別是老年的心衰病人，三子養(yǎng)親湯散劑，真就是照它這個服法，又方便，效果又好，這是說對痰邪壅盛的病人，峻猛藥，如果對體質(zhì)虛弱的病人，你還要除痰，我覺得皂莢丸給你的啟發(fā)，就是一定要清滌，把它痰濁清滌出去，這個指導(dǎo)思想，就是一定把痰濁，怎么想法能最快的滌蕩出去，這皂莢給你的啟發(fā)，雖是單味藥，但是祛痰同時，不要傷正，所以用“棗膏”配合。
　　第8條和第9條，這在敘證上非常簡略，但是，如果結(jié)合《脈經(jīng)》、《千金》有關(guān)的條文，就能夠補出那一系列的癥狀，來啟發(fā)你，什么時候用厚樸麻黃湯，什么時候用澤漆湯。作為厚樸麻黃湯，也是小青龍湯化裁來的，為什么是小青龍湯化裁來的呢？有沒有那四個核心藥物��？小青龍湯的核心藥物，半夏、干姜、細辛、五味子，這一看，就是小青龍湯化裁來的。我們要講的第14條，小青龍加石膏湯，顯然也是小青龍湯化裁的，因為肺脹一定得是外邪引動內(nèi)飲，內(nèi)、外合邪所致，所以必須表里雙解，小青龍湯，正好對內(nèi)外皆寒證，是一個主方，現(xiàn)在我們來看：
　　“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。”（一類）
　　當(dāng)然，這個“心下有水”，不是水氣，而是有寒飲，所以小青龍湯為基礎(chǔ)方，加上石膏，這就是寒飲挾熱了，挾熱的程度不重，因此，石膏才2兩，熱輕，石膏量就要小，本方證飲邪為重，熱邪為輕，飲重于熱，咳喘并重，故用小青龍加石膏湯。
　　咱們再回到第8條，因為他就告訴你：
　　“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。”（8條）
　　脈浮，和下一條，脈沉者，用澤漆湯
　　“脈沉者，澤漆湯主之。”（9條）
　　這就說明提示病位的，脈浮，病邪偏于在上、在表，脈沉，病邪在下、在里，作為這個主癥，當(dāng)然是以咳喘，胸滿為重，因此，用厚樸麻黃湯，厚樸用5兩，它是專門除脹滿的藥物，現(xiàn)在咱們強調(diào)治療咳喘病，是治療胸滿，厚樸5兩，麻黃4兩，石膏，“象雞子大”，象雞蛋那么大的量，所以，相對來說，它還沒有，小青龍加石膏湯證的熱重，它喘滿重，特別是胸滿，所以用厚樸來沉降，除脹滿。
　　作為澤漆湯來說，關(guān)于兼有癥，請大家按照《講義》自學(xué)，現(xiàn)在我要說，澤漆湯的方中，有幾味藥需要進行說明，澤漆，是大戟（峻下逐水藥大戟）的苗，不要搞混，蜀漆是常山苗，澤漆是大戟的苗，是治療肺癌必用的藥物，為什么？大戟是峻下逐水藥，也能夠瀉臟腑之水，但是澤漆，特別是用在治療咳喘，具有胸水的情況，澤漆湯以澤漆命名，最先報道它的，是上海已故的金壽山院長，老教授，他也是《金匱》的專家，他的論文發(fā)表在，70年代的《中醫(yī)雜志》上，他認為，澤漆湯具有抗癌作用，特別是對肺癌見有胸水的情況，澤漆湯有它很好的療效，為什么？除了澤漆本身的作用外，大戟苗，它可能在上海地區(qū)，叫貓眼草、五朵云，與大戟的功效略同，當(dāng)然它有選擇性，特別是在澤漆湯里，紫參，小字寫“紫菀”，紫菀大家都知道，是止咳平喘藥，就這么一味藥有止咳化痰的作用，而紫參力量要比它紫菀大，確有紫參，不應(yīng)當(dāng)以為它原文的，小字寫紫菀，說藥局里沒有“紫參”，就寫“紫菀”，它倆的作用不是完全一樣的，紫參的功效，在《神農(nóng)本草經(jīng)》里講，它清熱解毒，利大小便以逐水，所以，它若和大戟苗（澤漆）配上，逐水力量就強了，還有清熱解毒力，而且有活血化瘀的作用，即清熱解毒，活血化瘀之效。因此，金壽山先生就說，它之所以對肺癌有療效，除了大戟苗（澤漆）以外，認為與紫參的協(xié)同作用分不開，清熱解毒，活血化瘀，利大小便以逐水，對肺癌兼有胸水，具有抗癌作用。這有待于我們，從科學(xué)實驗上進一步的驗證，在臨床上進一步摸索，關(guān)于澤漆量最大，用3斤，還得是東流水5斗來煮取，現(xiàn)在咱也沒有，諸如東流水、甘瀾水這些溶媒，咱們還得是自來水，這個“東流水”，它也是為了保證清潔，水的干凈，保證對藥物沒有污染。還有就是關(guān)于白前的應(yīng)用，這在用藥上，藥物的選用，比在《傷寒論》的作用多出好多，19味和79味之差啊，白前在化痰的作用上很重要，另外需要顧護正氣，肺癌到一定階段，的確是得扶正以祛邪，它方中用了，人參、桂枝、甘草、生姜，其中，辛溫的半夏，桂枝和黃芩，有反佐的作用，既然用一些溫?zé)岬乃�，為什么還用黃芩？白前的平喘止咳作用，與人參、甘草的標(biāo)本兼顧，黃芩是苦寒泄熱，我覺得這個認識是很了不起的，肺癌到一定程度就是咯血，所以防止咯血，在仲景的黃土湯里面有反佐，是炮附子和黃芩的反佐，這個主方里，是桂枝、半夏與黃苓的反佐，所以，這很值得研究，有時候你看肺癌患者的，燥咳，咯血，你用上三七，它都不是立竿見影的，用川貝止咳能夠減輕，但是血，有時候必須得配合三七，或者其他的止血藥，它才能見效。所以我覺得，它這黃芩的反佐，和桂枝、半夏的量，幾乎都沒有什么差異，很值得研究這張方子�，F(xiàn)在，我不一定說得那么深刻，但是臨床上，我現(xiàn)在也發(fā)現(xiàn)，配合大量的清熱解毒，抗腫瘤的藥物，對于肺癌確實有效。我還想說的，就是那鼠婦，在上次講的鱉甲煎丸里的鼠婦，大家都覺得，這鼠婦是潮蟲，怎么用��？但是我們現(xiàn)在臨床，就是用其干燥的蟲體，放在一起做丸劑，一個就是象這樣的抗癌藥物水煎劑，也是有效的，我因為也是，在看《中醫(yī)雜志》報道的，說潮蟲的新鮮漿液，具有蝕贅疣的作用，當(dāng)時我是記住了，但是，我覺得太惡心人了，怎么用呢？后來，在講課期間，有個女同學(xué)說，“老師，你看我這，多發(fā)性扁平疣，越長越多，有的它能夠自己掉，但是什么藥也不好使”，我說，“你若是不嫌棄的話，去抓潮蟲”，她說：“那怎么行？”結(jié)果有些男同學(xué)說，“沒關(guān)系！我給你抓去”，他就把潮蟲裝在小瓶里，然后幫助她，他們所有的同學(xué)都要觀察，真就是使他兩手背的扁平疣脫掉了，也就是2、3次課的期間，我再見到她，她自己伸手給我看，我覺得比動物實驗都更直觀，是在人體上的實驗，張仲景的這方里，肯定也是來自于臨床實踐中間，所以，我還得在，藥物上，方劑的配伍上，好好地研究、研究，對肺癌的問題，我現(xiàn)在，臨床專用澤漆、鼠婦等，我得好好用它，其它的抗癌藥，那就是根據(jù)近代研究的成果，我再加減。
　　這是這兩張方子，因為條文就是用“脈浮”，“脈沉”來說明什么方主之，以方測證，再結(jié)合我講的文獻學(xué)考證，即同時代相距不遠的，《脈經(jīng)》、《千金》，《講義》已經(jīng)給你說清楚了，不說了。
　　“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”（）
　　最后要講的，就是越婢加半夏湯，和小青龍湯這兩個方的鑒別，我請大家注意，第13條，越婢加半夏湯是飲熱迫肺，“其人喘，目如脫狀”，“目如脫狀”的這個形容，很了不起，西醫(yī)里面，看肺心病到嚴(yán)重心衰的程度，你看那眼睛啥樣��？西醫(yī)在望診上對眼目的描述，“蛙目”，象青蛙的眼睛似的，和我們現(xiàn)在講的，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘”，喘重到什么程度��？“目如脫狀”，這個［詞解］我覺得，他就是從表象上來說，形容兩目脹突，有如脫出之狀，這確實是眼目脫出，高度乏氧，紫鉗，同時伴有兩目脫出，這真是肺脹的一種表現(xiàn)，飲熱迫肺的情況，為什么這么說？大家看，麻黃6兩，石膏量是多少�。縿偛旁蹅儚�(fù)習(xí)了半天，厚樸麻黃湯的石膏是雞子大，還有小青龍加石膏湯中的石膏才2兩，這里是八兩的石膏，因此，飲熱郁肺，和我剛才講射干麻黃湯寒飲郁肺，這在性質(zhì)上，同樣是寒飲之邪，但是它挾熱，挾熱還有輕重之別，小青龍加石膏湯，挾熱為輕，飲重于熱，現(xiàn)在是熱重于飲，什么為重？都出現(xiàn)蛙目了，喘重于咳。
　　好了，時間關(guān)系，把全篇進行小結(jié)。

小結(jié)

　　肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
　　┌概　　念：肺氣痿弱，以咳嗽不已，多唾涎沫，脈數(shù)虛
　　│　　　　　為主癥的一類疾病。“如草木之枯萎而不榮”（尤在涇）
　　肺│分　　類：虛熱、虛寒
　　│病因病機┬虛熱──“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從　┐
　　│　　　　│　　便難，又被快藥下利”──“重亡津液”──陰虛內(nèi)熱　　│
　　痿│　　　　│　　──“熱在上焦”──肺失清肅　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│虛寒┬素體陽虛，易從寒化　　　　　│“上焦陽虛，肺中冷”│
　　│　　　　└　　└虛熱肺痿，經(jīng)久不愈，陰虛及陽│“上虛不能制下”　　┘01
　　│治　　則：虛熱──養(yǎng)陰清熱；虛寒──益氣溫陽
　　│辨證施治┬虛寒肺痿──甘草干姜湯──溫肺復(fù)氣（05）　　　　┐
　　└　　　　└虛熱肺痿──麥門冬湯──清養(yǎng)肺胃，止逆下氣（10）┘
　　┌概　　念：肺氣壅塞不通，熱聚肺潰，以振寒脈數(shù)（滑數(shù)或），咳嗽胸痛，咳吐
　　│　　　　　膿血，其味腥臭，狀如米粥為特征的一類疾病。“如土之壅塞不通”
　　肺│主　　證：“口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，咳唾膿血”（01）
　　│病因病機：感受風(fēng)熱病毒→邪熱犯肺，蘊結(jié)不解，熱壅血瘀，結(jié)聚成癰，腐潰膿出
　　│　　　　┌　　　“風(fēng)傷皮毛”
　　│　　　　│表證期──────→熱邪在肺（02）
　　│　　　　│　　　“風(fēng)中于衛(wèi)”
　　癰│辨證分期┤釀膿期──“風(fēng)舍于肺”──→
　　│　　　　│　　　“熱之所過，血為之
　　│　　　　│潰膿期─────────→
　　│　　　　└　　　凝滯，蓄結(jié)癰膿”
　　│　　　　┌表證期──辛涼解表法加清肺泄熱法
　　│證　　治│釀膿期┬實證喘甚，邪實氣閉──葶藶大棗瀉肺湯──開肺逐邪（11）
　　│　　　　│　　　└癰膿將成未成或已成──葦莖湯──清肺化痰，活血排膿（附）
　　└　　　　└潰膿期──膿成潰后，正氣已虛──桔梗湯──排膿解毒（12）
　　┌肺脹概念：肺氣脹滿，以咳嗽上氣，喉中痰鳴，甚則喘不得臥為主癥的一類疾病
　　│咳嗽上氣：言其病機──肺氣上逆；明其癥狀──氣喘、氣急
　　咳│病因病機：素有內(nèi)飲，復(fù)感外邪─→內(nèi)外合邪，肺氣脹滿
　　嗽│分　　類：實喘、虛喘（03、04）
　　上│辨證施治┬寒飲郁肺──射干麻黃湯──散寒宣肺，降逆化痰（06）
　　氣│　　　　│痰濁壅肺──皂莢丸──清滌痰濁（07）
　　│　　　　│寒飲挾熱┬脈浮──上──厚樸麻黃湯──　飲降逆，止咳平喘（08）
　　│　　　　│　　　　└脈沉──下──澤漆湯──逐水　陽，止咳平喘（09）
　　│　　　　│飲熱郁肺（熱＞飲，喘＞咳）──越婢加半夏湯──宣肺泄熱，降逆平喘（13）
　　└　　　　└寒飲挾熱（飲＞熱，喘咳并重）──小青龍加石膏湯──解表化飲，清熱除煩（14）
　　第七篇的小結(jié)，請大家看這個圖板，關(guān)于肺痿的概念，肺氣痿弱，以咳嗽不已，多唾涎沫，脈數(shù)虛為主癥的一類疾病，尤在涇形容，“如草木之枯萎而不榮”。分類上，有虛熱、虛寒兩種，在病因、病機上，我們是分別按照條文，給大家分析的，現(xiàn)在歸納在一起，虛熱肺痿，有四個“或從”，最后導(dǎo)致的是“重亡津液”，陰虛內(nèi)熱，“熱在上焦”，包括寸口脈數(shù)，都是形容熱邪在肺，所以肺失清肅，肺氣痿弱不振。虛寒肺痿，素體陽虛，易從寒化，虛熱肺痿的失治轉(zhuǎn)歸，造成“上焦陽虛，肺中冷”，“上虛不能制下”，仍然是肺氣痿弱。治則，虛熱，養(yǎng)陰清熱，虛寒，益氣溫陽。辨證施治上，虛寒肺痿，用甘草干姜湯，溫肺復(fù)氣。虛熱肺痿，用麥門冬湯，清養(yǎng)肺胃，止逆下氣。分別是第5條、第10條，這是我們重點要講的內(nèi)容，請大家記住，甘草干姜湯也好，麥讓冬湯也好，都是“培土生金”法的代表方。
　　肺癰的概念，肺氣壅塞不通，熱聚肺潰，這是來講肺痿、肺癰，命名的含意，以振寒脈數(shù)，咳嗽胸痛，咳吐膿血，其味腥臭，狀如米粥為特征的一類疾病。尤在涇形容“如土之壅塞不通”為肺癰。我們覺得，對葶藶大棗瀉肺湯，即可以用于表證已解的，肺癰初期，喘不得臥，急則治標(biāo)，也可以不是肺癰，而因為肺氣脹滿者，時間的關(guān)系，我沒有給大家舉例，這等到講葶藶大棗瀉肺湯，治療支飲時，一方兩用，這方子可以針對，這種肺氣壅塞不通的氣胸，邪實氣閉的情況有效。病因、病機，感受風(fēng)熱病毒，邪熱犯肺，蘊結(jié)不解，熱壅血瘀，結(jié)聚成癰，腐潰膿出，這是肺癰的病因、病機。辨證分期，三個，表證期、釀膿期、潰膿期，在原文里面形容，表證期為“風(fēng)傷皮毛”，“風(fēng)中于衛(wèi)”，熱邪在肺；釀膿期為“風(fēng)舍于肺”；潰膿期為“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。在證治上呢，表證期，這在原文里沒有直接提出來，但是從它所表述的表證期，“痛有定外”，我們可以考慮辛涼解表法，一定要加上清肺泄熱法，我也說，在《千金》葦莖湯里頭，三仁不用，一定要用到葦莖或者蘆根，現(xiàn)在我說，魚腥草是治療肺癰的典型藥物，代表藥物也可以加上，一定在銀翹散的基礎(chǔ)上加用，釀膿期實證的喘甚，邪實氣閉，葶藶大棗瀉肺湯開肺逐邪。癰膿將成、未成或已成，葦莖湯清肺化痰，活血排膿，這在［附方］是《千金》葦莖湯。潰膿期，膿成潰后，正氣已虛了，所以他提倡用桔梗湯，排膿解毒的作用。有的主張，也可以兩方早期使用，不管是釀膿期，還是成膿期，都是很有利的。
　　咳嗽上氣這部分，我們特別講了幾個，有關(guān)肺脹的治療方子，在概念上，肺氣脹滿，以咳嗽上氣，喉中痰鳴，甚則喘不得臥為主癥的一類疾病�？人陨蠚獠�機，肺氣上逆，癥狀，氣喘、氣急。病因、病機上，素有內(nèi)飲，復(fù)感外邪，有的是風(fēng)寒之邪誘發(fā)，有的是風(fēng)熱之邪誘發(fā)，內(nèi)外合邪，肺氣脹滿，這是它的病因、病機。第3、4條，我說提示了虛、實兩種不同病情。在辨證施治上，我講了寒飲郁肺的射干麻黃湯，散寒宣肺，降逆化痰。痰濁壅肺的皂莢丸，清滌痰濁。寒飲挾熱，這就是厚樸麻黃湯，和澤漆湯兩方的比較，請大家自己再去看一看。飲熱郁肺，熱重于飲，喘重于咳，我剛才講“目如脫狀”，和西醫(yī)講的極度乏氧，造成的“蛙目”是一個類型的，越婢加半夏湯，宣肺泄熱，降逆平喘，這是我們重點要求的，射干麻黃湯證，越婢加半夏湯證，再就是小青龍加石膏湯證，寒飲挾熱，飲重于熱，咳喘并重，小青龍加石膏湯，是解表化飲，清熱除煩。
　　好了，下課。