第44講

第44講 第十篇：實(shí)熱性腹?jié)M病證治

　　剛才我說(shuō)的，關(guān)于這個(gè)方（厚樸七物湯）的，臨床應(yīng)用上，是表里同病的情況，我們?cè)诘谝黄�講的，應(yīng)當(dāng)“當(dāng)先解表”，如果里證為急，“當(dāng)先救里”，現(xiàn)在是一個(gè)表里兩解的舉例，具體表里同病，應(yīng)該采取什么治法，要結(jié)合臨證的情況來(lái)決定。
　　第三，講的是表里同病，假設(shè)說(shuō)沒(méi)有表證，人家并沒(méi)有感冒十日，即沒(méi)有發(fā)熱十日，但是，出現(xiàn)了寒熱夾雜，而且已濕滯，我現(xiàn)在不是講腹?jié)M病嗎，濕滯，我曾經(jīng)講到，就是大便不暢的一些病人，排便不暢，濕滯為特點(diǎn)，這個(gè)方也很好用，而且我覺(jué)得，特別是在兒科，小孩兒發(fā)燒也好一些了，但是沒(méi)有盡除，他表現(xiàn)得不愿意吃飯，腹脹滿，小孩不會(huì)形容，老說(shuō)：“肚痛”，但是，你去腹診也不是很硬的，就是大便不暢，吃得也少了，這時(shí)候用這個(gè)方子，就等于表里雙解，比方說(shuō)，關(guān)于大黃的問(wèn)題怎么辦，為了使?jié)駵�，包括里邪能夠盡除，大黃單包，根據(jù)大便的情況，店家長(zhǎng)自己掌握，后下，下多少量，如果大便已通，我們則不用大黃，用榔片比較穩(wěn)妥，就是對(duì)兒科來(lái)說(shuō)，不用大黃，用榔片，再一個(gè)，給他助消化的藥，比方說(shuō)，象雞內(nèi)金、焦三仙，在這個(gè)方子基礎(chǔ)上的變通，非常適宜，服藥后，小孩就愿意吃了，而且，這個(gè)方不要多用，就用1～2付，見(jiàn)好就收，然后，也可以看他脾胃的情況，如果脾胃素虛，愛(ài)感冒的孩子，用香砂四君子湯，非常非常的好，因?yàn)椴幌笾未笕说母節(jié)M病，病機(jī)復(fù)雜，小孩得病病機(jī)非常單一，就是發(fā)燒以后，你說(shuō)是陰虛，咱就用麥門冬湯打底兒，現(xiàn)在我講的是已表里同病，有腹?jié)M里實(shí)證，熱又沒(méi)有盡退，就這方非常好用。

再往下講，就是厚樸三物湯證，這是第11條：

　　“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”（一類）
　　這條原文在敘述上非常簡(jiǎn)練，是一類條文，剛才講的厚樸七物湯證，就是二類原文，熟悉一下就行了，所以，我很簡(jiǎn)單地就講下來(lái)了，第11條，一類條文，大承氣湯證（13條），也是一類條文，“痛而閉者”，如果從方測(cè)證，它應(yīng)該以什么為主癥？一定是腹?jié)M病，而且是以腹部脹滿為主癥，這省文法，從方測(cè)證，厚樸有什么作用？行氣除脹滿，而且量用到8兩為君，這就是從方測(cè)證，脹重于積，因?yàn)樗�這是個(gè)省文法，因此，11條所論的，一定是氣滯重于積滯，所以，他說(shuō)是里實(shí)氣滯證的證治，里實(shí)就是積滯，氣滯為重，現(xiàn)在說(shuō)“痛”，指腹痛，為什么腹痛？有有形之邪阻滯，所以，他得有大便秘結(jié)和腹痛。我開(kāi)始給大家講，腹?jié)M病，是以腹部脹滿為主癥，得見(jiàn)痛、閉，甚至有的出現(xiàn)嘔吐，現(xiàn)在，它具備這三癥了，所以是實(shí)熱證腹?jié)M，從厚樸三物湯來(lái)說(shuō)，這個(gè)方子應(yīng)該和小承氣湯比較，包括我們《方劑學(xué)》，講藥物量的變化，及主、輔、佐、使的地位，發(fā)生變化，主治證也就跟著變化了。大家看，厚樸七物湯用量，怎么記得，我覺(jué)得，按照樸、實(shí)、黃的順序，8、5、4，這不是兩，是5枚，對(duì)小承氣湯來(lái)說(shuō)，就是大黃為君，然后按著4、3、2，這樣的比例，厚樸量重，因此，厚樸三物湯，以行氣除脹滿的厚樸為君，重在行氣，也有通下作用，用大黃的量相對(duì)來(lái)說(shuō)小，是用枳實(shí)配大黃，小承氣湯以大黃為君，但是，大黃也僅僅用4兩，因此，本方有輕下熱結(jié)的作用，用大黃為君，尤在涇他體會(huì)這個(gè)方，厚樸三物湯重在行氣，所以就以厚樸為君，小承氣湯意在蕩實(shí)，所以以大黃為君，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，叫做“小”也，它就比大承氣湯為，輕下熱結(jié)的作用，所以叫做攻積導(dǎo)滯，輕下熱結(jié)依靠大黃，再一次證實(shí)，厚樸三物湯證重在氣滯，氣滯重于積滯，兩者兼有的情況下，為里實(shí)氣滯證，這是第11條，本義講完了。
　　我現(xiàn)在要說(shuō)一下［臨床應(yīng)用］，就是大承氣湯、厚樸三物湯，兩者在［臨床應(yīng)用］上，怎么考慮的，兩者相同點(diǎn)，用藥都有樸、實(shí)、黃，唯獨(dú)大承氣湯多出來(lái)個(gè)芒硝，芒硝的作用剛才我已經(jīng)提了，厚樸三物湯重用了厚樸，以行氣除脹滿，在瀉下的問(wèn)題上，兩者一致，只不過(guò)有輕、重之別，這都是從基本理論上，“以通為用”，而且要瀉下積滯是一樣的，但是，在用藥上，重用了厚樸，這個(gè)是多出一個(gè)芒硝，牽制大黃繼發(fā)性便秘的副作用，使它瀉下力更強(qiáng)，這是取芒硝的咸寒軟堅(jiān)之力，這是本義上的區(qū)別。
　　第二，就是在治療急腹癥上，所創(chuàng)制“復(fù)方大承氣湯”的，應(yīng)用復(fù)方大承氣湯，是天津南開(kāi)醫(yī)院，在治療急腹癥的過(guò)程中，允許臨床觀察的，若用中藥來(lái)進(jìn)行治療，這個(gè)方子很有意義，就是由大承氣湯的原方，加上活血藥桃仁、赤芍，重用萊菔子，萊菔子他用了30克，配合枳實(shí)、厚樸，實(shí)際上是寬腸下氣的作用，對(duì)于整個(gè)胸、腹的氣滯，也有幫助，特別是枳實(shí)、厚樸，其中，大黃就是生用，而且后下，原方里面是用15克，不管是瀉下藥大黃、芒硝，還是活血藥桃仁和赤芍，其用量都是12克～15克，唯獨(dú)重用了萊菔子30克，這個(gè)方可以用于不全性腸梗阻，包括機(jī)械性的腸梗阻，特別是腸道里、外的腫物，不管是良性的，還是惡性的，出現(xiàn)的壓迫癥狀，機(jī)械性腸梗阻，它表現(xiàn)為容易嘔吐、腹脹，腹痛、大便秘結(jié)，就是我講的脹、痛、閉、嘔，在以前，比方說(shuō)對(duì)腑氣不通，老百姓都說(shuō)“喝點(diǎn)生豆油”，“喝點(diǎn)香油”，那是很難喝的，但是病人脹滿疼痛，大便不通的那種痛苦狀，他不得不喝，有的時(shí)候，能夠起到緩解的作用。但是，從治本上來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)消除病灶是根本治法，但是有的時(shí)候，第一，在沒(méi)有確診之前，不明確地情況下，甚至可以用急則治標(biāo)的辦法，給他用潤(rùn)下法，還有的，可能腫物被發(fā)現(xiàn)時(shí)，已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)，在緩解癥狀上，中藥就有用武之地了，還有就是急腹癥，也有的術(shù)后出現(xiàn)的，麻痹性腸梗阻，復(fù)方大承氣湯，包括厚樸三物湯，都是可以用的，這幾種情況，到我們中醫(yī)臨床來(lái)的，就是術(shù)后的粘連，也屬于機(jī)械性的，或者麻痹性的腸梗阻。還有一類，就是腫瘤的病人，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，為了緩解癥狀，解除痛苦，這個(gè)方子也要用，那就看正氣虛不虛，正虛，你再用一些扶正的藥。還有就是用于，膽囊炎、急性闌尾炎，以及某些熱病過(guò)程中，出現(xiàn)的昏迷、高熱、痙厥，伴有大便秘結(jié)不通的，陽(yáng)明腑實(shí)證，也有時(shí)候用灌腸的辦法，也不能根本解決，這時(shí)復(fù)方大承氣湯有很好的作用。
　　我個(gè)人體會(huì)，如有一位，老年頑固性的便秘患者，中藥、西藥，凡是通便的藥，全用盡了，她自己在來(lái)我這之前說(shuō)，“蕃瀉葉子都不起作用”，一開(kāi)始用蕃瀉葉子沏茶喝，她有時(shí)候喝多了，還肚子疼，或者便稀，蜂蜜、豆油等招兒都使過(guò)，包括后來(lái)又用到蘆薈，就將龍爪花掰葉吃，別人說(shuō)好使，到她這也不好使，她又把前面有些醫(yī)生，給她開(kāi)過(guò)的藥，比方說(shuō)類似于麻子仁丸那樣，用種仁類的藥物，我問(wèn)她，老年人都已經(jīng)六十好幾歲了，“麻仁滋脾丸試沒(méi)試過(guò)？”，“用過(guò)了，能解決1天，第2天就不好使，從來(lái)沒(méi)有過(guò)，1～2天排便的時(shí)候”，如果是用藥不恰當(dāng)，就7～8天便一次，如果3天不便，她就開(kāi)始出現(xiàn)嗜睡，和你說(shuō)話都閉著眼睛，還有，就是沒(méi)有精神，也不能吃飯，她自己就說(shuō)，“我要是3天不排便，我自己就迷糊了”，精神不振，大便一通，馬上就有精神，這個(gè)病人馬上令我想到，復(fù)方大承氣湯里面，它有活血的桃仁，赤芍偏涼，我沒(méi)用，我用了當(dāng)歸和寸云，考慮了補(bǔ)益，作為老年人，腸燥便秘肯定得用，麻仁、郁李仁這樣滋潤(rùn)的藥，但是，氣虛血不足，腸道的傳化功能減退，因此，我用了太子參配玄參，另外，我們剛剛講過(guò)的生白術(shù)，行達(dá)到多少克？就有寬腸下氣作用，生白術(shù)25～30克，我就給她用了30克，里邊有當(dāng)歸、有寸云，有太子參、玄參、有生白術(shù)，另外，我又考慮到用杏仁，為什么要這么考慮呢？她說(shuō)了，她大便通了就精神，大便不通，她就睏，我認(rèn)為，應(yīng)從肺給她通調(diào)一下，肺與大腸相表里，杏仁，我就加了10克。完了她說(shuō)，“你這方真比別人開(kāi)的方，好使，真好使！”，半個(gè)月后，又開(kāi)始出現(xiàn)3天沒(méi)排便，著急了，來(lái)找我，我說(shuō)：“這么辦吧，我給你將大黃包上，你看情況后下，別拉稀”，又好了大概十天、半個(gè)月，又不行了，又來(lái)找我，我說(shuō)再給你包點(diǎn)玄明粉，就是芒硝，我都是按照10克給的，就是取的小量，叫她自己增減，從那以后，她就說(shuō)：“您給我做成藥吧！”，我說(shuō)：“不行，你這老年人，不用做成藥，你就隨時(shí)來(lái)，我給你增減就行”，這位給我的啟發(fā)是什么？復(fù)方大承氣湯里，我沒(méi)用赤芍活血的涼性，確實(shí)萊菔子我用了30克，對(duì)這位老人加生白術(shù)，我認(rèn)為這勁兒就不小了，它的行氣作用，要比枳實(shí)、厚樸緩和，也是一種寬腸下氣的作用，但是，我這方，和別人有別的地方，就是給她補(bǔ)氣養(yǎng)血了，活血之中有補(bǔ)氣養(yǎng)血之功，考慮得比較全面。因此，用復(fù)方大承氣湯，比你直接用大承氣湯，更適合臨床現(xiàn)在的情況，就是說(shuō)，那種里實(shí)熱結(jié)的嚴(yán)重情況，她病人不是馬上來(lái)找中醫(yī)的，所以，我認(rèn)為，復(fù)方大承氣湯的這種加減，用在這位老年人的身上，很有啟發(fā)。這位病人，是今年我在一個(gè)專家門診里遇見(jiàn)的，對(duì)復(fù)方大承氣湯的，應(yīng)用、理解很有啟發(fā)意義。
　　關(guān)于厚樸三物湯，我認(rèn)為癥狀一定是氣脹為主，腹脹重，我當(dāng)小大夫的時(shí)候，凡不全梗阻的病人，他病因并不明確，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)手術(shù)，或者是查出什么腫瘤所致，就是不全梗阻，那時(shí)候我是第一次看到，X線片上的鼓腸，腸上面有液平面，都是一些氣泡，不全梗阻。作為西醫(yī)大夫來(lái)講，就希望給他灌腸，灌腸只能解決下段，他這個(gè)位置偏高，怎么辦？用厚樸三物湯。就這三個(gè)藥，其它什么藥都不用，真就好使，你也不用考慮，補(bǔ)氣、或恐傷脾胃，就這厚樸三物湯，很好的，［臨床應(yīng)用］，就介紹這點(diǎn)，六版《金匱講義》的，［臨床應(yīng)用］，說(shuō)了很多，因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系，我們就不介紹了。
　　下面，來(lái)說(shuō)第12條，大柴胡湯證，大柴胡湯在《傷寒論》里面也提到了，我們看看在《金匱》里，他怎么講的，說(shuō)：
　　“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”（一類）
　　也是一個(gè)商量的口吻，他突出“按之心下滿痛”，滿，脹滿，是個(gè)腹?jié)M病，同時(shí)兼有疼痛，這就是我說(shuō)的四癥里，它至少兼了二癥，脹滿、疼痛的部位在心下，這“心下”，原來(lái)我在講胸痹病的時(shí)候，已經(jīng)說(shuō)了，應(yīng)該特指心下、胃脘，如果結(jié)合《傷寒論》的，大柴胡湯證，他講的，心下急，還伴有郁郁微煩，所以，大柴胡湯證，從方測(cè)證也能看出，它的病位是偏高的，我們《講義》上將病位，特定在胸脅，痛的范圍在胸腹部，脹滿于胸腹部位，做一下具體分析，不能說(shuō)講胸痹病，“心下”就是指胃脘，要到腹?jié)M病，“心下”又指胸腹�！秱�寒論》里面，他（仲景）說(shuō)結(jié)胸證，“從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者”，這是結(jié)胸，大陷胸湯證。大柴胡湯證，他也認(rèn)為，有的時(shí)候，疼痛可以不涉及胸，而涉及到下腹，象《傷寒論》103條，就說(shuō)：“心下急，郁郁微煩”，那得伴有柴胡證，心下急，就劇烈地上腹部疼，其熱急驟、疼痛如刀割，再加柴胡證、少陽(yáng)證，郁郁微煩、胸脅苦滿，寒熱往來(lái)、心煩喜嘔這些癥，所以，我說(shuō)這個(gè)“心下”，位置要比一般的腹部偏高，應(yīng)當(dāng)是在哪呢？還是強(qiáng)調(diào)胃，包括腹，以及涉及到兩脅，因?yàn)榇蟛窈鷾�的臨床應(yīng)用，是病位在胸脅者，應(yīng)該是胃脘及兩脅，再涉及到腹部，具體來(lái)說(shuō)，大柴胡湯的應(yīng)用是這樣的，若和大承氣湯證比較呢？大承氣湯證，是大腹的痛、脹、閉，都可以出現(xiàn)的里實(shí)熱結(jié)，若說(shuō)胃脘，可以影響到下腹，若是和少陽(yáng)陽(yáng)明合病，大柴胡湯證就是，里實(shí)兼有少陽(yáng)證，偏胸脅部位，因此，大柴胡湯在臨床應(yīng)用上，胃部的病變，如胃潰瘍的穿孔，偏于胸脅的，在右側(cè)，就是急性、慢性膽囊炎，包括膽石癥，偏于左側(cè)的，是急性、慢性的胰腺炎，若是總用大柴胡湯不合理，對(duì)胰腺炎要具體辨證，看它是不是有熱結(jié)，同時(shí)，又兼有少陽(yáng)證才可以用，在部位上，對(duì)“心下”的理解，既不要完全局限在胃脘，也不要局限在胸腹，應(yīng)該具體來(lái)說(shuō)，是胃脘及兩脅，或者沿及下腹，這才是大柴胡湯證適應(yīng)范圍。
　　現(xiàn)在我們說(shuō)，腹?jié)M病兼有疼痛，一定得見(jiàn)有拒按，或者按之痛劇，這才是實(shí)熱證腹?jié)M的特征，我們剛才復(fù)習(xí)總結(jié)的，實(shí)熱證腹?jié)M的特點(diǎn)，已經(jīng)體現(xiàn)按之痛，不僅是疼痛，還兼有以腹部脹滿為主，疼痛部位在心下，我已經(jīng)把這“心下”的部位，和臨床結(jié)合，實(shí)際是這樣的，我們書(shū)上直接說(shuō)胸腹部，不好理解，還不如說(shuō)脅腹及胃脘。所以，它原文肯定地說(shuō)，這樣的一個(gè)疾病，“此為實(shí)也，當(dāng)下之”，這是屬于需要用，實(shí)熱證腹?jié)M的辨證來(lái)分析它，因此，它主治的是，肝、膽、胃、腸不和的病證，在這么大的一個(gè)范圍里，都可以選用大柴胡湯，為什么它會(huì)有這樣的作用呢？首先，來(lái)看大柴胡湯的組成。大柴胡湯，實(shí)際上是小柴胡湯，去掉了人參、甘草，補(bǔ)益之性的藥，又增加了生姜的用量，生姜用了5兩，增加了生姜的用量，又加了芍藥、大黃、枳實(shí)，我已經(jīng)說(shuō)了，對(duì)于一種急證、熱證、實(shí)證，不用人參、甘草，于理非常符合，所以，去掉人參、甘草好理解。為什么要增加生姜的作用？把生姜的量加大，是什么道理呢？也是為了配合，柴胡、黃芩、半夏、生姜，這一共是三組藥對(duì)，柴胡配黃芩，和解少陽(yáng)，再一組，半夏配生姜，因?yàn)榘Y見(jiàn)郁郁微煩，而且心煩喜嘔，也是通過(guò)和解少陽(yáng)，來(lái)解除這一系列癥狀，這是倍用生姜配半夏，剛才說(shuō)的厚樸七物湯，得去掉芍藥，是因?yàn)樗�腹部不疼，僅是脹滿，不用芍藥�，F(xiàn)在“滿痛”，有腹痛加芍藥，芍藥通血痹，止腹痛，這是加芍藥的道理。加上大黃、枳實(shí)，不用說(shuō)了，這里必須得有瀉下通里，祛除有形之邪的作用。
　　所以大柴胡湯的功效，從《傷寒》來(lái)講，叫做“和解少陽(yáng)，內(nèi)泄陽(yáng)明”，我們《金匱》說(shuō)，是里實(shí)兼少陽(yáng)證，就是和解少陽(yáng)，剛才說(shuō)了兩組藥對(duì)，一組是柴胡配黃芩，和解少陽(yáng)，再一個(gè)就是半夏配生姜，也可以說(shuō)生姜配半夏，既能生姜解半夏毒，又能夠合起來(lái)止嘔降逆，還是和解少陽(yáng)之意，這里面，加上芍藥的道理，因?yàn)樗�有腹痛，與大黃、枳實(shí)，三者再配合的話，清泄里熱，請(qǐng)同學(xué)們注意，芍藥量用多了也會(huì)腹瀉，白芍也有瀉下作用，所以，在大柴胡湯里面，你不要以為白芍僅是，在通血痹，止腹痛，配合大黃、枳實(shí)以后，增強(qiáng)其瀉下食積、熱結(jié)的作用，因此，可以說(shuō)和解少陽(yáng)，清泄里熱的作用，是大柴胡湯的功效。
　　現(xiàn)在，我想講一下它的［臨床運(yùn)用］，我已經(jīng)通過(guò)這個(gè)方的加減法，包括“心下”部位的范圍，確定為主治肝、膽、胃、腸，不和之病證，比方說(shuō)，疏利肝膽氣滯，蕩滌腸胃實(shí)熱，剛才我講，其功效叫做和解少陽(yáng)，清泄里熱，實(shí)際上，就取它疏利肝膽氣滯，蕩滌腸胃實(shí)熱這個(gè)作用，比方說(shuō)急性、慢性的，膽囊炎、膽石癥，這個(gè)方用上，的確療效非常顯著，包括疏利肝膽這方面，也可以叫疏肝利膽的作用，促進(jìn)膽汁的分泌，對(duì)膽石癥來(lái)說(shuō)，也可以用，比方說(shuō)金錢草配合威靈仙，威靈仙這味藥，大家想，本來(lái)是祛風(fēng)濕的一個(gè)藥，作用就是能夠走竄，通經(jīng)活絡(luò)的作用，再我覺(jué)得，骨鯁類、魚(yú)刺，或者是什么骨頭掐住了，就讓他加醋、糖，使它骨鯁軟如綿，威靈仙有溶化骨鯁，或者是魚(yú)刺這些東西的作用，這就證明，它有使結(jié)石這一類的病證，給它溶石、或者是化石，配合排石藥，就有這樣的作用，有個(gè)“三金豬蹄湯”，“三金”是什么呢？郁金、雞內(nèi)金，還有金錢草，再加上豬蹄，我剛才說(shuō)，金錢草本身就有排石的作用，通過(guò)利尿排石，這就是說(shuō)，膽結(jié)石也、腎結(jié)石也好，特別現(xiàn)在，我們說(shuō)大柴胡湯為底方，是對(duì)肝膽的疾患，特別是膽石癥，因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石排出，有一定困難的，當(dāng)然，從中藥的摸索上，能夠緩解癥狀，膽囊的結(jié)石、膽總管的結(jié)石，以泥沙樣的排出更為容易，這就是中藥保守治療上，為什么有排石、溶石這樣的作用，就是這個(gè)，一個(gè)是當(dāng)他發(fā)病的時(shí)候，往往都是飲食不節(jié)，情志上有惡性刺激，或者是過(guò)勞，使它誘發(fā)，這時(shí)候，正好是情志化火，肝郁化火，在肝膽部位，還有氣滯的問(wèn)題，它有疏利氣機(jī)的作用，再加上溶石、排石的藥物，比方剛才我提到雞內(nèi)金，這個(gè)藥物的作用，補(bǔ)中醫(yī)界廣泛公認(rèn)，因?yàn)殡u內(nèi)金，不僅有消食的作用，也有消石的作用，雞內(nèi)金是小雞胃的內(nèi)膜，你看小雞，能吃玻璃碴子、吃石子，所以，取它消食和消石的作用，“三金”里要有雞內(nèi)金，量的問(wèn)題就是根據(jù)情況來(lái)定。關(guān)于我剛才提到豬蹄，這也是經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證明，它對(duì)奧迪氏括約肌，有擴(kuò)張的作用。豬蹄，它的粘的、膠質(zhì)的東西，能夠使括約肌擴(kuò)張，使比較粗大一點(diǎn)的結(jié)石，能夠順利地排出，所以，這些研究都很值得注意，大柴胡湯什么作用，疏利肝膽之氣滯，蕩滌腸胃之實(shí)熱，所以，對(duì)膽道的疾患，我們這就是一個(gè)絕招，在急腹癥的治療里面，大柴胡湯就有這個(gè)作用。
　　復(fù)方大柴胡湯，也是天津南開(kāi)醫(yī)院首創(chuàng)，當(dāng)初它的量很少，現(xiàn)在已經(jīng)大大進(jìn)展了，我把這個(gè)基礎(chǔ)方說(shuō)一下，現(xiàn)在已經(jīng)載入《方劑學(xué)》里了，大家回去看一看，就是大柴胡湯的基礎(chǔ)，減去半夏、生姜和大棗，這些藥偏于辛、溫之性，對(duì)于肝、膽急發(fā)重證，因?yàn)槠�于里�?shí)和熱性，所以去掉這種辛溫的，半夏、生姜、大棗，這等于我用復(fù)方大柴胡湯，來(lái)告訴大家，大柴胡湯怎么用更合理，去掉辛溫，加上雙花、公英，清熱解毒，有報(bào)道，特別是對(duì)公英的使用，現(xiàn)在我認(rèn)為，白花蛇舌草這個(gè)清熱解毒藥，也有調(diào)整機(jī)體免疫功能的作用，再就是甘草，取它和、緩的作用，再就是有疏肝理氣作用的藥，川楝子、郁金，剛才我提到了“三金”，有郁金、雞內(nèi)金，再加金錢草，加郁金，川楝子活血止痛，疏肝解郁的藥，再就是玄胡活血行氣止痛，用于胸脅、兩脅的理氣藥，最好的是什么？作為婦科也是，對(duì)肝經(jīng)的行氣藥，用香附，香附走肝經(jīng)，在上，對(duì)乳腺，在中是兩脅，在下，是少腹，所以，香附走肝經(jīng)，極其特殊，肝膽疾患，若用香附，比木香好，行氣藥，它（復(fù)方大柴胡湯）僅用了枳實(shí)，這個(gè)力量不夠，我們可以把川楝子、郁金，包括木香，酌情使用。還有，比方說(shuō)對(duì)胃潰瘍穿孔的病人，要防止感染，另外，幫助他及早修復(fù)潰瘍面，這是允許保守治療的，胃穿孔的情況，這個(gè)得具體再說(shuō)，因?yàn)楝F(xiàn)在西醫(yī)的普通外科里面，他們也知道，小的穿孔，沒(méi)有并發(fā)腹膜炎的顯著指征，可以用復(fù)方大柴胡湯，在普通外科的很多醫(yī)生，已經(jīng)掌握了復(fù)方大承氣湯，和復(fù)方大柴胡湯應(yīng)用的指征，為了加強(qiáng)制酸和修復(fù)瘡瘍面，你可以用象烏賊骨，這樣的制酸藥，還有用玄胡止痛，包括黃芪和白及，有修復(fù)瘡瘍面的作用，防止腹腔感染，這里已經(jīng)有苦寒的藥，但是，也是要考慮對(duì)癥用藥的問(wèn)題，這都是對(duì)復(fù)方大柴胡湯，現(xiàn)在研究的基本情況。
　　我覺(jué)得，陳修園對(duì)大柴胡湯的理解，說(shuō)得比較貼切，他說(shuō)：“大柴胡湯，下其邪氣，而不攻其大便而愈”，理解成是攻其大便，是為了下其邪氣，所以，對(duì)于肝、膽和胃、腸的疾患，它里面盡管用了，大黃、枳實(shí)這一類的藥，是一種下其邪氣的作用，并不是通便，若說(shuō)有積滯，有實(shí)邪，照樣可以通利，但是，它根本目的是在疏肝利膽，解決氣滯和蕩滌腸胃的實(shí)熱，下其邪氣。
　　請(qǐng)大家看，厚樸三物湯第11條的“方后注”，最后一句話：“以利為度”，所以我們強(qiáng)調(diào)，厚樸三物湯是行氣除脹滿為主，但是一定要有瀉下的作用，“以利為度”，所以，它那個(gè)證叫做氣滯重于積滯，有積滯一定要瀉下，而大柴胡湯，你看“方后注”怎么說(shuō)啊？“日三服”，服下，雖然有攻下的作用，也有“兩解”的意思，是少陽(yáng)、陽(yáng)明兩解，但是，它還是疏利肝膽行氣，同時(shí)蕩滌腸胃實(shí)熱，是這樣的，比方說(shuō)，他確實(shí)有積滯，用這個(gè)方，攻下力量確實(shí)輕微，怎么辦呢？就得在原方基礎(chǔ)上，加上芒硝，才能夠。這就是臨床上，比方他病人腹?jié)M，連日不便，你就在這原方上，因?yàn)橛写簏S，加上點(diǎn)芒硝就好了，這是大柴胡湯在應(yīng)用上，也等于從這上來(lái)說(shuō)明，原方的瀉下作用不是很強(qiáng)，所以，陳修園給它總結(jié)的是，“下其邪氣，而不攻其大便而愈”，如果說(shuō)不攻大便，它就連日不便，可以加上點(diǎn)芒硝，加芒硝，就是取它，佐制大黃的那種繼發(fā)性便秘，或者使它更加迅速取效通便，如果是左脅疼得重，左脅疼痛，是胰腺炎，還是出現(xiàn)了胰頭方面的什么病變，那你可以用郁金、青皮，包括瓜蔞，從痰結(jié)上考慮，當(dāng)然，全瓜蔞，也有通便的作用在里，這就是臨床常用的情況。另外，比方說(shuō)對(duì)于慢性乙肝的病人，出現(xiàn)食欲不振，甚至于胸脅的脹滿疼痛，包括大便的不調(diào)，大柴胡湯也可以用，不一定非得去考慮急證、熱證，慢性乙肝的這種肝膽不和，也可以用大柴胡湯打底兒，關(guān)鍵是，大黃、枳實(shí)的用法，有的時(shí)候也可以枳實(shí)配厚樸，郁金配姜黃，這都是很有利的。有報(bào)道說(shuō)，如果口服避孕藥，出現(xiàn)副反應(yīng)的，脾胃不和、肝胃不調(diào)，大柴胡湯可以隨證來(lái)使用，有好的效果，比方對(duì)于胰腺炎，特別是急性水腫型的，包括出血性、壞死性的胰腺炎，在過(guò)去，西醫(yī)里面堅(jiān)持饑渴療法，不讓你吃，不讓你喝，就靠點(diǎn)滴消炎藥，轉(zhuǎn)歸非常可怕，好多胰腺炎患者，在短期內(nèi)，特別是壞死性的，說(shuō)死就死，疼得夠嗆，他輾轉(zhuǎn)反側(cè)，家屬都急得不得了，但是他（西醫(yī)大夫），就堅(jiān)持饑渴療法，沒(méi)有別的辦法，而且不能用止痛藥，大柴胡湯，特別是復(fù)方大柴胡湯的應(yīng)用，對(duì)胰腺炎的治療有了突破，所以，很多搞普外的西醫(yī)醫(yī)生，已經(jīng)知道“用中藥蕩一蕩吧！”，就是說(shuō)，只要允許觀察不手術(shù)的，用中藥蕩一蕩，復(fù)方大柴胡、復(fù)方大承氣、復(fù)方厚樸三物基本方就是那些藥，你再加減。

鑒別：

　　厚樸七物湯證
　　厚樸三物湯
　　大柴胡湯
　　大承氣湯
　　病機(jī)
　　里實(shí)兼表證
　　里實(shí)氣滯證
　　里實(shí)兼少陽(yáng)證
　　里實(shí)積滯俱重
　　主治
　　發(fā)熱，腹?jié)M，脈浮數(shù)
　　里證＞表證
　　脹，痛，閉
　　氣滯＞積滯
　　心下滿痛，拒按，便秘
　　積脹俱重，腹?jié)M不減
　　病位
　　腸
　　胃腸（脘腹）
　　心下（兩脅，腹，胃、膽）
　　大腹（腸）
　　治法
　　解表通里
　　行氣除滿退下
　　和解少陽(yáng)，清泄里熱
　　攻下熱結(jié)
　　方藥
　　桂枝湯－芍藥＋生姜量＋厚樸三物
　　樸、實(shí)、黃
　　小柴胡－參草＋生姜量＋芍藥、大黃、枳實(shí)
　　硝黃
　　厚樸
　　下來(lái)，我來(lái)解釋一下，四個(gè)方證之間的鑒別，在病機(jī)上，厚樸七物湯證是里實(shí)兼表證，也說(shuō)是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，厚樸三物湯證是，里實(shí)氣滯重證，氣滯重于積滯，大柴胡湯證是里實(shí)兼少陽(yáng)證，《傷寒論》里面，叫做少陽(yáng)陽(yáng)明合病，大承氣湯證，是里實(shí)熱結(jié)積脹俱重證。
　　主治，厚樸七物湯證見(jiàn)，發(fā)熱、腹?jié)M、脈浮數(shù)，脈浮數(shù)不要理解成是太陽(yáng)中風(fēng)證，一定脈浮是表證，“數(shù)”來(lái)說(shuō)明腹?jié)M里實(shí)。厚樸三物湯證是脹、痛、閉，脹滿是一個(gè)省文，所以氣滯重于積滯。大柴胡湯證，心下滿痛，拒按，而且伴有便秘，有里實(shí)的情況。大承氣湯證，是積脹俱重，腹?jié)M不減這樣的特點(diǎn)。
　　病位上，厚樸七物湯證在腸，厚樸三物湯證在胃腸，特別是脘腹部，來(lái)表示它氣滯為重。大柴胡湯證，按之心下滿痛的“心下”，《講義》上寫的是胸腹部，我們具體做了分析，應(yīng)該是兩脅、胃脘，包括膽，還涉及到腹部了。大承氣湯證，大腹的（痛、脹、閉），因?yàn)槭窃谀c的積滯不去。
　　治法上，厚樸七物湯，表里雙解，解表通里，因此，這個(gè)方子，是桂枝湯去芍藥，在生姜的量上也是5兩，然后加上厚樸三物湯合成，但是大黃的量，比厚樸三物湯的大黃少1兩，厚樸三物湯，樸、實(shí)、黃，8、5、4，5枚的枳實(shí)。大柴胡湯證，和解少陽(yáng)，清泄里熱，或者說(shuō)和解少陽(yáng)，清泄陽(yáng)明，它就是小柴胡湯，去掉參、草的補(bǔ)益作用，加用生姜為5兩，加芍藥、大黃、枳實(shí)，我已經(jīng)講了，厚樸七物湯去芍藥，是因?yàn)樗�脹滿為主，不疼，大柴胡湯證為，腹、心下的滿痛，因?yàn)橛型矗�加芍藥、大黃、枳實(shí)，瀉下通里。大承氣湯是攻下熱結(jié)，硝、黃的配伍意義，以前枳、樸的行氣作用，這個(gè)我已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，也可以說(shuō)攻下熱結(jié)，或者通腑泄熱，急下存陰，都是大承氣湯的功效。
　　好了，這堂課到這。