第15講

第15講 第二篇：濕病證治（２）

　　第24條原文：
　　“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”（二類）
　　甘草附子湯的組成，大家看，甘草、白術(shù)、炮附子、桂枝，這幾個(gè)藥連用在甘草附子湯里了。現(xiàn)在我首先說，仍然是“風(fēng)濕相搏”，但是“骨節(jié)疼煩掣痛”“不得屈伸”，仍然是游走性疼痛的那種形式，但是疼痛得劇烈，關(guān)節(jié)不得屈伸，這個(gè)疼痛比較重，特別是不得靠近，也等于是一種拒按的形式，按之則痛劇。所以，這就是說“骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇”，是風(fēng)濕相搏，病邪已經(jīng)由淺入深，咱們講了好幾個(gè)風(fēng)濕證，有表氣虛的、有陽虛的，有風(fēng)邪重于濕邪的，現(xiàn)在剛才說的白術(shù)附子湯證，應(yīng)該與其它證有什么區(qū)別呢？濕邪重于風(fēng)邪，也是表陽虛，但是因濕邪為重，所以，要加白術(shù)，而不用桂枝。這個(gè)甘草附子湯證，是以風(fēng)濕相搏以后，病邪由淺入深，是表里陽氣俱虛，拿什么作根據(jù)？為什么它是表里陽氣俱虛了呢？“汗出，惡風(fēng)不欲去衣”，什么叫“惡風(fēng)不欲去衣”？你說汗出吧，他怕風(fēng)，回頭他得穿著衣服，捂著、蓋著，別人不冷，他冷，怕風(fēng)，老覺得有風(fēng)吹的感覺，有的病人，他就說：“我總覺得有小風(fēng)吹我”，就是一種怕風(fēng)的感覺。這就是表陽虛得比較重了，衛(wèi)外不固，所以，這是表陽虛的情況。“短氣，小便不利，或身微腫”，大家想，這應(yīng)該是什么證？里陽虛，氣化不利。這些，他可不是隨便羅列的，但是，他又未明告訴你，這“汗出，惡風(fēng)不欲去衣”可是表陽虛，下面那個(gè)“短氣，小便不利，或身微腫”，是里陽虛，沒這么說。所以，我們就得在原文的學(xué)習(xí)過程中，一定要有綜合分析的能力，而且在眾多癥狀之內(nèi)，要抓主癥，抓主癥的目的是為了什么呢？辨清它的病因、病機(jī)，好為立法、遣方、用藥打好基礎(chǔ)。所以，我再重復(fù)一遍，這個(gè)“風(fēng)濕相搏”，從他“骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛”，來標(biāo)志已經(jīng)不是一般的風(fēng)濕了，已經(jīng)是病邪由淺入深，病情加劇的一種情況。再伴有“汗出，惡風(fēng)不欲去衣”，是表陽虛、衛(wèi)外不固的表現(xiàn)。“短氣，小便不利，或身微腫”這也是濕盛的表現(xiàn)，為什么？里陽虛了，氣化不利。所以，這個(gè)病機(jī)，或者是病證的概括，為表里陽氣俱虛，風(fēng)濕并重或者說風(fēng)濕兩盛。我這么一說，是不是就清楚了，和前兩個(gè)附子湯證有區(qū)別，都叫風(fēng)濕相搏，不一樣，這個(gè)方子的作用，甘草附子湯，其中有炙甘草，而且是用甘草來命名的，甘草附子湯重用甘草的道理，第一，要從內(nèi)因上解決，健脾祛濕，第二，甘草能緩、能和，也能補(bǔ)益，而且有緩急止痛的意思。所以，甘草為君，第一，能補(bǔ)，可以健脾，可以祛濕，第二能緩，緩急止痛。白術(shù)的作用，健脾祛濕，尤其配合炙甘草以后，增強(qiáng)健脾祛濕的作用。炮附子的作用，已經(jīng)再次重復(fù)，就是取它的溫經(jīng)扶陽的作用，以及散寒、除濕、止痛的力量。這個(gè)炮附子不是一枚半，也不是三枚，是多少？二枚。桂枝的作用呢？辛散溫通，通陽化氣，又能夠散寒。所以，這個(gè)方劑的組合，突出炙甘草，既能健脾祛濕，又能緩急止痛，和白術(shù)的配伍，加強(qiáng)健脾祛濕的作用。炮附子和桂枝，辛溫、辛熱之品的這個(gè)配伍，能加強(qiáng)止痛力，散寒除濕的力量。所以總起來說，這個(gè)方子的功效就是溫經(jīng)扶陽，散寒、祛風(fēng)、除濕，全有了。
　　六張方子里面，我們《講義》里的［按語］，就象我剛才所說的那樣，請大家看一下，“桂枝附子湯、白術(shù)附子湯與甘草附子湯這三張方，同治陽虛不能化濕的風(fēng)濕相搏證。但是，主治的證候，各有不同，比如桂枝附子湯是治風(fēng)氣偏勝”。我說是治風(fēng)邪重于濕邪，它也屬于表陽虛，而白術(shù)附子湯也是表陽虛，但是治濕氣偏勝，就是濕邪重于風(fēng)邪，“甘草附子湯治風(fēng)濕兩勝，前兩者僅是表陽虛，而后者是表里陽氣俱虛”。所以，這甘草附子湯一定是治表里陽氣俱虛的，風(fēng)濕兩勝的證候。六個(gè)方講完了，現(xiàn)在我想把這六個(gè)方子作一下比較，特別是本科生，我們要求掌握麻黃加術(shù)湯證，和麻杏苡甘湯證的比較，從幾個(gè)方面進(jìn)行比較呢。
　　方名
　　比較
　　麻黃加術(shù)湯
　　麻杏苡甘湯
　　主治證
　　寒濕在表表實(shí)證
　　風(fēng)濕在表表實(shí)證
　　病因病機(jī)
　　寒濕著于肌表，陽氣不通
　　風(fēng)濕郁于肌表，阻遏陽氣，化熱化燥
　　癥狀特點(diǎn)
　　身煩疼，重著而固定不移，發(fā)熱無朝暮之分，惡寒無汗
　　身盡疼，掣痛不得屈伸，發(fā)熱日晡所劇，朝輕暮重
　　治法
　　辛溫散寒除濕
　　輕清宣化，解表祛濕
　　配伍
　　麻3兩桂2兩，辛溫重劑
　　麻半兩薏米，辛涼輕劑
　　這兩個(gè)方子都符合，“微發(fā)其汗”的原則，都是微汗法的代表方劑，但是，一個(gè)主治的是寒濕在表的表實(shí)證，一個(gè)是風(fēng)濕在表的表實(shí)證。病因病機(jī)，這個(gè)（麻黃加術(shù)湯證）一定是，寒濕之邪著于肌表，陽氣不通所致，這個(gè)（麻杏苡甘湯證）就是風(fēng)濕郁于肌表，阻遏陽氣，化熱化燥所致。癥狀特點(diǎn)上，身煩疼這個(gè)特點(diǎn)是，既有濕邪的重著之性，又有寒邪為重的固定不移，而且還應(yīng)該有遇寒加重，得溫則減。所以，它喜歡溫?zé)�。這種寒濕的痹證，發(fā)熱無朝暮之分，就是它表實(shí)證，有發(fā)熱、惡寒、無汗，為什么要寫上“無朝暮之分”呢？為了和它那個(gè)“日晡所劇”進(jìn)行鑒別。為了記住張仲景的原話，叫做“發(fā)熱，日晡所劇”，也就是發(fā)熱有朝輕暮重的特點(diǎn)。實(shí)際上，“掣痛，不得屈伸”，就是游走性疼痛為特點(diǎn)，“掣痛”，游走性。治法，麻黃加術(shù)湯，麻黃湯打底，所以是辛溫劑，是辛溫散寒除濕。所說的“輕清宣化”，就是他用薏苡仁換掉了桂枝，薏苡仁偏甘，微寒之性，就把這個(gè)方子由辛溫變?yōu)樾翛�，就叫輕清宣化。當(dāng)然，化要針對風(fēng)濕在表，解表祛濕。配伍上，兩個(gè)方子有明顯的差別，就是藥量上，誰是重劑呢？麻黃加術(shù)湯量比較大，就說杏仁，麻黃加術(shù)湯的杏仁是70個(gè)，麻杏苡甘湯才10個(gè)杏仁，你要說按照漢制的度量衡的標(biāo)準(zhǔn)，來算的話，70個(gè)杏仁是多少克？因?yàn)?個(gè)杏仁是0.4克，70個(gè)就是28克的杏仁。咱們實(shí)際上反復(fù)強(qiáng)調(diào)，杏仁有小毒。這里，在我們北方，一般就是用到15克，有的人愿意用到20克、25克，那也是應(yīng)該去皮尖，一定要注意炮制，你若說10個(gè)吧，才4克，用量太少了，咱們現(xiàn)在，確實(shí)對杏仁的用量是非常謹(jǐn)慎的，就是一定告訴學(xué)生，它有小毒的問題。我要說辛濕重劑，它配伍上，就能說明它的表邪，或者說寒邪，表證重于麻杏苡甘湯證，從哪兒能看出來呢？麻黃加術(shù)湯的麻黃是三兩，還得加上桂枝二兩，就是麻、桂的用量，證明它是一個(gè)辛溫重劑。不說杏仁70個(gè)，就是麻黃三兩，桂枝二兩的配伍。看這個(gè)麻杏苡甘湯沒有桂枝，麻黃才半兩，用的薏米，咱們這兒叫薏苡仁，我們也叫薏米。這個(gè)配伍，特別是麻黃不僅是半兩，而且要求去節(jié)（湯泡）。這都是減弱麻黃的發(fā)汗力的意思。因此，它是一個(gè)辛涼輕宣的，是個(gè)輕劑，不僅性質(zhì)變?yōu)樾翛觯�而且是個(gè)輕劑。兩方的比較，我想通過這個(gè)表格，基本上能夠看清楚了，也能夠使我們加深認(rèn)識。辨證的要點(diǎn)，麻黃加術(shù)湯一定主治的，寒濕在表表實(shí)證，而麻杏苡甘湯主治，風(fēng)濕在表表實(shí)證。
　　下面，我把暍病三條原文講完了以后，我對全篇進(jìn)行小結(jié)。麻黃加術(shù)湯證和麻杏苡甘湯證，作為本科的重點(diǎn)要求，對三附子湯，希望在臨床實(shí)踐上，逐漸積累經(jīng)驗(yàn)，講完全篇的時(shí)候，最后作總結(jié)。
　　暍病三個(gè)條文，什么叫“暍病”？“暍病”的概念，我在開始說過，就是傷暑的意思，而不是大家通常知道的中暑，傷暑的特點(diǎn)，一定是在夏季，有嚴(yán)格的季節(jié)性，因?yàn)椤端貑?middot;陰陽應(yīng)大象》上說：“在天為熱，在地為火，其性為暑”，這就是說也屬于熱性病的范圍，暑邪為陽邪，在初起的時(shí)候，也是首犯太陽。這三個(gè)條文，如果說它對《內(nèi)經(jīng)》有繼承，有發(fā)展，就是不僅認(rèn)識到了暑邪為陽邪，而且傷人陽氣。同時(shí)他認(rèn)為，暑邪也要兼挾濕邪，或者是暑熱之邪。三條原文，一條講到暑熱之邪，兩條講到暑濕之邪，發(fā)展的一面，就是他看到了伴有氣虛，造成氣陰兩虛，而且除了白虎加人參湯，另外，還有一物瓜蒂湯這樣的一個(gè)方劑，這是他繼續(xù)又發(fā)展的一面。首先看25條：
　　“太陽中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲。小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發(fā)其汗，則其惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚。”（三類）
　　這兒，有的人念xixi然毛聳，咱們應(yīng)該念什么？不能念sasa然，還是xixi然。
　　講的內(nèi)容也是比較多的方面，這實(shí)際上是講的太陽中暍以后，主要的脈證以及誤治后的變癥。首先說“太陽中暍”，他見到的是什么情況呢？我剛才說，暑邪挾濕就變成暑濕之邪了，暑濕之邪它也要首犯太陽，因此叫做“太陽中暍”。
　　下面，26條就等于他作的自注，叫做什么呢？
　　“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。”（二類）
　　什么叫“暍病”？太陽中暍也。所以，不是中暑而是中暍傷暑，傷暑還可以挾濕，變成了暑濕之邪。所以，有首犯太陽的發(fā)熱、惡寒癥，又因?yàn)閽稘窳�，所以身重，而且疼痛，這和我們前面講的寒濕在表，風(fēng)濕在表有不一樣的地方。它屬于熱性病的范圍。
　　其脈為什么會出現(xiàn)“弦細(xì)芤遲”呢？這個(gè)“弦細(xì)芤遲”的脈，就比我剛才說的氣陰兩傷又進(jìn)了一步，叫做“陰陽兩虛”了，為什么會造成氣陰兩傷，又發(fā)展到陰陽兩虛呢？這就是因?yàn)�，夏季里天氣炎熱，咱們的毛孔張開，出汗多，出汗多本身就容易耗傷陰液，耗傷陰液的同時(shí)也會造成氣虛，所以，就是氣陰兩虛，和汗出過多造成氣虛有關(guān)系。《講義》里也引了喻嘉言的說法，“夏月人身之陽以汗而外泄”。就是說，我為什么說傷陰液，大家要理解，為什么會傷氣呢？就是隨著汗的外泄，大量的汗液排泄，傷“人身之陽”，“人身之陰以熱而內(nèi)耗，陰陽兩俱不足”，所以，在脈象上，就表現(xiàn)或弦細(xì)、或芤遲。就比氣陰兩虛的證情又加重了。那么，還要說，“小便已，灑灑然毛聳”，可能有的人，在身體情況比較虛弱的時(shí)候，會有一種感覺，“怎么小便完了，好像冷”，就是發(fā)抖，這個(gè)就是陽氣虛餒的表現(xiàn)，傷氣了。“灑灑然毛聳”，這個(gè)［詞解］里面講，形容小便后灑灑寒戰(zhàn)的樣子，就是有一點(diǎn)發(fā)冷的感覺，陽虛則外寒，為什么會這樣呢？因?yàn)樘�陽主一身之表，�?nèi)合膀胱，所以，當(dāng)小便完了的時(shí)候，他有陽氣虛餒的癥狀，就凸現(xiàn)出來了。“手足逆冷”，更是陽虛的表現(xiàn)，陽氣不能溫暖四肢，不能溫煦，所以手足逆冷，“小有勞，身即熱”，這說明陽虛則不能夠耐勞，稍事活動(dòng)則陽氣外浮，就表現(xiàn)為發(fā)熱，甚至于氣短，或者喘，都是陽氣虛餒的表現(xiàn)。這個(gè)就是表現(xiàn)在下，是“小便已，灑灑然毛聳”，表現(xiàn)于上，就是心肺方面的表現(xiàn)，喘。甚至于什么呢？他說的“口開”是氣短、喘的意思，“前板齒燥”的表現(xiàn)為什么？因?yàn)闅怅巸商�，致口舌干燥�?br /> 　　下面說的，就是誤治的情況了，誤治的情況，就是氣候炎熱，氣陰兩虛證，你再“發(fā)其汗”，就表現(xiàn)為惡寒甚，陽更虛，如果“加溫針”，就是用火針的辦法，會導(dǎo)致發(fā)熱加重，如果“數(shù)下之”，用下法的話，又會造成淋病，就是小便的頻數(shù)，甚至于尿赤、疼痛的情況。這也等于告訴我們，對于中暍的治療要禁忌什么？要禁忌汗法、溫針和下法，如果按照這樣誤治了，就會出現(xiàn)不是惡寒甚，就是發(fā)熱甚，再就是出現(xiàn)淋病的癥狀。
　　這個(gè)，沒有出方劑，盡管沒有出方劑，我們覺得可取的地方，一個(gè)就是臨床能夠見到的，比方說老年人的冠心病，這樣的病人，如果是氣陰兩虛證候，在夏季的時(shí)候，可能復(fù)發(fā)，臨床癥狀比較明顯，我們原來說冠心病的病人，誘因素一個(gè)是寒冷刺激，二是飲食過飽，再就是精神刺激，過于激動(dòng)，這三個(gè)因素，中醫(yī)與西醫(yī)是共識的。那么，作為老年的冠心病病人，在夏季為什么能復(fù)發(fā)？而且癥狀也是連喘帶咳，不能夠活動(dòng)，稍事勞作，有點(diǎn)什么事上火上，或者什么事累著他了，這病人就犯了，這個(gè)時(shí)候，就是按照傷暑，氣陰兩虛來對待，我說這個(gè)，臨床有意義的，到夏季你們再注意觀察，這樣的老年人用什么方呢？清暑益氣湯，此方有兩個(gè)，我們《講義》［按語］里，首先介紹李東垣的“清暑益氣湯”，這個(gè)就是面對著氣陰兩虛證，因?yàn)樗�元�(dú)獗咎�，李東垣特別注意顧護(hù)胃之氣，所以，對于元?dú)獗咎�，又傷于暑濕，耗傷了氣陰者，這個(gè)清暑益氣湯非常有效。再一個(gè)，就是介紹了，王孟英的“清暑益氣湯”，這是溫病派的，大家一想，這肯定是偏于辛涼、清熱，清暑氣方面的。所以，他就是重在養(yǎng)陰生津了，偏于涼潤。這兩張方子的組成，請同志們下去看一看，時(shí)間有限。
　　所以，第一個(gè)，我認(rèn)為冠心病的氣陰兩虛證，糖尿病的氣陰兩虛證，在夏季出現(xiàn)這樣的情況，按照我們今天講的，傷暑氣陰兩虛的治法，建議清暑益氣湯。如果本虛重，咱們就是扶正固本，同時(shí)給他生津，升陽益氣除濕，這是按照暑濕之邪辨證。王孟英那個(gè)清暑益氣湯，就是當(dāng)他本虛的問題得到糾正時(shí)，還有濕邪或者暑邪，就用涼潤、生津的辦法。還有一個(gè)，就是老年夏季熱，既沒有冠心病，也沒有糖尿病，就是夏季熱出現(xiàn)的熱不退，屬氣陰兩虛證，就象他說的，又是惡寒，又是發(fā)熱，這樣一種陽氣虛餒的情況，可以從傷暑的角度考慮，益氣養(yǎng)陰法來治療。小兒的夏季熱也有，王孟英那個(gè)方子，就更適合小兒了。鑒于這個(gè)，就是補(bǔ)仲景的不足，他這個(gè)原文給我們以原則上的啟發(fā)。沒有出方子，那么后世的方子有效，這就是發(fā)展的一面了。還有的就認(rèn)為，“夏用香薷，冬用麻黃”，剛才講的方子都是用麻黃、桂枝，甚至于炮附子等等�，F(xiàn)在告訴你，夏季的情況，就得善用香薷了，我把這兒講完，我再講香薷散的制劑，咱們在夏季怎么用。
　　26條方子：“太陽中熱者，暍是也”。這等于給暍病概念上、定義上給說了，是傷暑、暑熱之邪，“汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。”（二類）白虎加人參，白虎湯必須四大癥，大熱、大渴、大汗出、脈洪大，“四大”，現(xiàn)在你要從這個(gè)字面上看，他具備汗出。具不具備發(fā)熱、身熱？具備。具不具備渴癥？具備。就差脈洪大沒說，但多出了一個(gè)什么癥？多出了一個(gè)“惡寒”，惡寒了，證明是氣虛，而且津液被傷，所以，白虎加人參湯是張仲景，對氣陰兩虛證奠定的一個(gè)經(jīng)方基礎(chǔ)，白虎加人參湯在《金匱》書里面，第一見到的，是治療傷暑之后氣陰兩虛證的方子，在這里面出了一個(gè)，這是暑熱之邪，不是暑濕之邪，是暑熱之邪造成氣陰兩虛證，用白虎湯的基礎(chǔ)方，清其肺胃之熱，但是他又兼氣虛惡寒的癥。這個(gè)惡寒癥的特點(diǎn)，請大家注意，我們《講義》上也特別強(qiáng)調(diào)了，35頁的［釋義］的第3行，但須注意，傷暑的汗出、惡寒，是汗出在先，因汗出而惡寒，與一般的表證惡寒、發(fā)熱是不同的，因?yàn)槭畋匕l(fā)熱，所以其人發(fā)熱，身熱是真的，暑熱傷津又見口渴，這些都是暑病的主癥。所以，一定不要和一般的，傷寒的發(fā)熱、惡寒混淆了。這怎么鑒別呢？一定是先汗出，后惡寒，而且這個(gè)惡寒伴發(fā)著口渴，而一般的傷寒不是這樣，另外，它一定是氣陰兩虛造成的。至于心煩、尿赤、口舌干燥、倦怠少氣、脈虛等癥是臨床所常見。因此，要把先汗出，伴隨著惡寒，和這些癥狀聯(lián)合起來辨證，才是我們所要說的，由于傷及暑熱之邪后，造成的氣陰兩虛證。這和我剛才講的沒出方證的那個(gè)，暑濕之邪造成的氣陰兩虛證，不完全一樣。所以，那個(gè)后世的方子作了補(bǔ)充，而這個(gè)白虎加人參湯，確是張仲景一治這個(gè)病證，二治消渴病的上消“渴欲飲水，口舌干燥，白虎加人參湯主之”。
　　所以，白虎湯的方義，咱們已經(jīng)明白了，加人參，到底是加西洋參，還是太子參、黨參呢？有人研究過，整個(gè)《傷寒》、《金匱》所用的人參，28方全用的是黨參。黨參，后世比較，它區(qū)別于其他參的作用，是虛不受補(bǔ)者，黨參為最妙。而現(xiàn)在對糖尿病，氣陰兩虛證，第一，愿用西洋參，因?yàn)樗鼪]有那種溫補(bǔ)的作用，是補(bǔ)而不至于太溫。西洋參，造價(jià)貴，對于普通的老百姓，尤其糖尿病需要終身治療，還是要慎重。太子參也可以選用，我認(rèn)為，太子參它有養(yǎng)陰的作用，又有益氣的作用。關(guān)鍵，這個(gè)人參，它不僅大補(bǔ)元?dú)�，而且還生津液、止渴。所以，這就是根據(jù)臨證的情況，病人體質(zhì)的情況，包括他對藥物的承受能力，都應(yīng)該綜合考慮。比方說，在［按語］里面，我請大家注意，從［按語］到［釋義］，引有關(guān)《素問·生氣通天論》，引《素問·刺志論》，《甲乙經(jīng)》，包括后世醫(yī)家象徐靈胎，特別是《傷寒論》白虛加人參湯的，“時(shí)時(shí)惡寒”這些認(rèn)識，一共是引了五個(gè)原文。時(shí)間關(guān)系，我不一一來列舉，但是，請大家注意，《素問·刺志論》說的“脈虛身熱，得之傷暑”，就是來為本條言明，“為什么說暑熱之邪導(dǎo)致氣陰兩虛”，作一個(gè)理論的基礎(chǔ)。這是所有引《傷寒論》的白虎加人參湯，從方義上幫助理解，怎么能夠兼治氣陰兩虛證。關(guān)于我那天向大家介紹的注本，徐靈胎的認(rèn)識，“凡汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒汗出而誤認(rèn)為寒，妄用熱劑，則立危矣”，那就是治錯(cuò)了，會造成病情危重。
　　這個(gè)傷寒的暍病，三張方子，我剛才重復(fù)的了，他繼承了《內(nèi)經(jīng)》的一些理論，和基本的認(rèn)識，其發(fā)展的一面，說出了暑邪的這種嚴(yán)格的季節(jié)性，它一定要兼挾濕邪，成暑濕之邪，傷人后造成氣陰兩虛。暑熱之邪傷人，也有氣陰兩虛的問題，在治方上，我們再來看一下，暑濕之邪的這個(gè)情況。27條：
　　“太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。”（？？）
　　在［校勘］里面，請大家注意，《傷寒論》里面也有這么一個(gè)條文，但是就沒有“一物瓜蒂湯主之”這7個(gè)字。所以，有人懷疑這個(gè)方，是不是后人給加進(jìn)去的�！秱�寒論》里沒有呀，但是，我覺得它畢竟是給你，作出了一個(gè)范例，用不用這瓜蒂湯吐法呢？咱們后說，先說這個(gè)太陽中暍的暑濕傷陽，在病因上，他給概括“夏月傷冷水，水行皮中所致”。第一，還是夏月貪涼，不管是飲冷，還是汗出入水中，都可以導(dǎo)致暑濕傷人，而且特別是傷陽。因此，他表現(xiàn)為身熱，而且有疼重，脈象為什么是微弱的呢？也是來說明陽氣被遏的問題。脈微弱，陽氣被遏，陽氣被傷。一物瓜蒂湯應(yīng)該是吐法的代表方劑，用到這里，怎么能使暑濕之邪去掉呢？一種看法，說通過涌吐，全身汗出，所以，能夠散濕，能夠祛暑，這種解釋請大家這么理解�，F(xiàn)在，臨床上吐法根本就不用，吐法的應(yīng)用，包括西醫(yī)也是，第一，是食物中毒者，第二，就是尋死的人服用毒藥，咱們給他洗胃，得涌吐，還有，就是急性胃擴(kuò)張者，為了解決“宿食在上”的問題，“其在上者，因而越之”，就是這么幾個(gè)用法，沒有人去想到用瓜蒂，那天我講的急救法可以用鹽水，鹽和水和在一起，也能夠起到涌吐的作用，但是，由于一物瓜蒂湯它不能食用，結(jié)果使后人就開始琢磨，怎么能夠既祛暑又能夠散濕，解決暑濕之邪呢？那就是“夏用香薷”的問題。
　　我想在這兒介紹，《太平惠民和劑局方·卷二》的香薷散，它的組成就三味藥，所以，夏季，你這么組方就很有好處，暑濕之邪便于祛除，是香薷、白扁豆、厚樸，就這么三味藥組成，解表散寒，化濕和中，這就是由于夏季貪涼飲冷，受寒涼了，外感于寒，內(nèi)傷于濕所致。這種情況下，它就是象咱們看到的夏季的胃腸感冒，表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱，但胃腸感冒，它表現(xiàn)的不是想吐，吐不出來，再不就是大便出現(xiàn)了腹瀉等癥，常用藿香正氣水。現(xiàn)在大家，老百姓也好，西醫(yī)同志也承認(rèn)，藿香正氣水有效。別看它味兒挺大，它是醇類、酒劑，所以，它的味兒特別辣，辣的刺鼻。但是，有時(shí)候就喝1、2瓶，就解決問題。假設(shè)說不是吐瀉的情況，就表現(xiàn)頭痛、頭重、惡寒發(fā)熱，還有胸悶，四肢倦怠煩躁，但是摸起來脈浮，是個(gè)表象，舌苔什么樣？暑濕之邪又有熱邪，又有濕邪，舌苔應(yīng)該白膩，因濕邪為重。這樣才能用香薷、白扁豆、厚樸，從中焦而治。叫做香薷散，那么加減法里面，比方說再加上黃連，就針對濕邪很重，它要化熱了，你就加上點(diǎn)黃連，黃連清胃熱，而且少量的，它又有養(yǎng)胃、健胃的作用，根據(jù)舌苔情況，有沒有黃膩的表現(xiàn)，用這個(gè)方，那就叫四物香薷飲，因加上黃連，就變成“四物”了。如果再加上茯苓和甘草，本來加兩味，應(yīng)該六味，結(jié)果它是以茯苓為主，所以他說是“五味”，千萬不要忘了，加茯苓，再加點(diǎn)甘草緩中，叫做五味香薷飲。如果在茯苓、甘草五味之上，再加一味木瓜，這木瓜的作用，我剛才提了一個(gè)用法，夏季里，特別是身上關(guān)節(jié)痛、煩，下肢的肌肉若有轉(zhuǎn)筋，木瓜就更應(yīng)該用了，它祛濕，還能夠緩疼痛，就叫做六味香薷飲，即加上木瓜，就變成六味香薷飲。那么，再加四味藥，變成十味香薷飲，這四味藥是什么呢？有術(shù)、參、芪，我一說術(shù)、參、芪，大家就明白了，這就是中焦，偏于脾虛濕盛，濕邪困脾來用溫補(bǔ)的辦法。有術(shù)、參、芪，再加上橘紅，沒有橘紅，用陳皮行不行？我認(rèn)為也可以，針對脾虛濕困，就得用十味香薷飲了。因此，夏季，對于小孩、老年人脾虛，濕邪又纏綿不去，這個(gè)方就比較穩(wěn)妥了。實(shí)際，它給后人的啟發(fā)是什么呢？第一，從肺來治，宣肺化濕，而不是去涌吐，是宣肺化濕。第二，從脾來治，剛才我說的這些，不是芳香化濕嗎？從脾來治。第三，從腎與膀胱來治，就是利水滲濕。所以，這樣既全面又穩(wěn)妥，而且適合于小兒和老年人，這樣一個(gè)體虛體質(zhì)。
　　我覺得，我們復(fù)習(xí)了傷暑的暍病，盡管僅僅就這么三條原文，方就這么兩個(gè)，一物瓜蒂散還不那么確切，但是給后人的啟發(fā)，特別是對于《素問》講的，“先夏之日為病濕，后夏之日病暑”，已經(jīng)發(fā)展到更為切合臨床實(shí)際了，暍病就講到這里。

小結(jié)

　　痙濕喝病脈證第二

　　┌概　　念：以項(xiàng)背強(qiáng)急，口噤不開，甚則角弓反張為主癥的一類疾�。�7）
　　│病因病機(jī)┬內(nèi)因：素體津液不足或輸布不利┬邪阻筋脈，筋失濡養(yǎng)
　　│　　　　└外因：外感風(fēng)寒（或誤治）　　┘　　　　↓
　　痙│病　　位：筋脈　　　　　　　　　　　　　　　筋脈強(qiáng)急
　　│主　　脈：按之緊如弦，直上下行（9）
　　│分　　類┬太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙（1）
　　│　　　　└太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙（2）
　　病│辨證施治┬柔痙──栝蔞桂枝湯──解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　清熱生津，滋養(yǎng)筋脈（11）
　　│　　　　│欲作剛痙──葛根湯──開泄腠理，發(fā)汗除邪
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　滋養(yǎng)津液，舒緩筋脈（12）
　　│　　　　└里熱成痙──大承氣湯──通腑泄熱，急下存陰（13）
　　└誤治與預(yù)后（3、4、5、6、8、10）
　　┌概　　念：以發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼煩為主癥的一類疾病
　　│病因病機(jī)┬外因：外感濕邪，可挾風(fēng)邪或寒邪
　　│　　　　└內(nèi)因：素體陽氣不足，脾運(yùn)不健
　　│　　　　病機(jī)：“濕傷于下”，“濕流關(guān)節(jié)”，濕邪痹阻
　　濕│　　　　　　　陽氣不通，不通則痛
　　│分　　類：外濕、內(nèi)濕
　　│病　　位：肌關(guān)節(jié)
　　│治　　法┬內(nèi)濕──小便不利，大便反快──但當(dāng)利其小便（14）
　　│　　　　└外濕──“發(fā)其汗，但微微似欲出汗者”（18）
　　病│
　　│　┌實(shí)┌頭中寒濕──納藥鼻中（19）
　　│辨│　│寒濕在表表實(shí)證──麻黃加術(shù)湯──發(fā)汗解表，散寒除濕（20）
　　│　│證└風(fēng)濕在表表實(shí)證──麻杏苡甘湯──輕清宣化，解表祛濕（21）
　　│證│　┌風(fēng)濕在表表虛證──防己黃芪湯──益氣固表，祛風(fēng)除濕（22）
　　│　│　│風(fēng)濕證┬表陽虛證┬風(fēng)邪＞濕邪──桂枝附子湯（23）
　　│論│虛│　　　│　　　　│　　　　　　　──溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)化濕
　　│　│　│　　　│　　　　└濕邪＞風(fēng)邪──白術(shù)附子湯（23）
　　│治│證│　　　│　　　　　　　　　　　　──祛濕溫經(jīng)
　　│　│　└　　　└表里陽氣俱虛與風(fēng)濕并重證──甘草附子湯（24）
　　│　└　　　　　　　　　　　　　　　　　　──溫經(jīng)扶陽，祛風(fēng)除濕
　　│濕熱發(fā)黃（15）
　　└誤下變證（16、17）
　　┌概　　念：暍即傷暑，以發(fā)熱身重，汗出煩渴，少氣脈虛為主癥的一類疾�。�25）
　　暍│證　　治┬陽明熱盛津傷證──白虎加人參湯──清熱祛暑，生津益氣（26）
　　病│　　　　└傷暑?yuàn)A濕證──一物瓜蒂湯──祛濕散水（27）
　　└誤治變證（25）
　　第二篇的小結(jié)，首先我們來看痙病，概念，以項(xiàng)背強(qiáng)急，口噤不開，甚則角弓反張為主癥的一類疾病。在第7條上，原文他說“頸項(xiàng)強(qiáng)急，卒口噤，背反張也”，是以它的主癥命名，所以為癥狀命名的痙病。
　　病因病機(jī)，內(nèi)因，素體津液不足或輸布不利。外因上有外感風(fēng)寒，咱們就講外感風(fēng)寒，誤治的那三條原文咱們沒有講，但是，也要知道，有的誤治造成津液被傷，也仍然是其外因。病機(jī)上，邪阻筋脈，筋失濡養(yǎng)。筋脈強(qiáng)急不舒，所以它就發(fā)生痙病了。
　　病位在筋脈，主脈叫做“按之緊如弦”，這“如”是“緊而弦”之意，是復(fù)合脈，緊弦，一點(diǎn)柔和之象也沒有，沉緊，弦勁有力，直上下行，寸關(guān)尺六部脈全都是這樣的。
　　分類，一個(gè)是剛痙，一個(gè)是柔痙，我已經(jīng)說過了，這是一個(gè)省文法。用太陽傷寒無汗作為剛痙的鑒別點(diǎn)，特別是“反惡寒”，這“反”字的含義，發(fā)熱汗出不惡寒，也有的說惡寒，這個(gè)在［�？保堇锩嬲埓蠹易⒁�。
　　在辨證施治方面，治柔痙用栝蔞桂枝湯，今天我已經(jīng)給重復(fù)了，它的功效是什么呢？對桂枝湯來說，是解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，也就是解肌調(diào)營。栝蔞根（花粉）的作用是清熱生津，滋養(yǎng)筋脈。欲作剛痙，用葛根湯來治療，葛根湯仍然是以桂枝湯方為基礎(chǔ)，加上了麻黃和葛根，這里面突出葛根的作用，是滋養(yǎng)津液，舒緩筋脈。而桂枝湯仍然是通過汗法，解除表邪。當(dāng)里熱成痙，就是深入陽明了，深入陽明并沒有成實(shí)，而是為了急則治標(biāo)的辦法用大承氣湯，可以通腑泄熱，急下存陰。因此，作為汗、下兩法，嚴(yán)格來說，對于素體津液不足或者輸布不利，是不完全合乎情理的，但是你不這樣做，不把外邪驅(qū)除，馬上用滋養(yǎng)津液的一派藥，容易“關(guān)門留寇”。所以，這個(gè)啟發(fā)對后世影響最大的，一是病因療法，第二，就是選用象栝蔞根（花粉），以及葛根這樣的藥物滋生津液，濡養(yǎng)筋脈，是治療痙病的基本治法，而本篇的痙病，一定是指的外感痙病，也不要局限是太陽痙病，一定是外感痙病。因此，和后世的溫?zé)岬寞d病，熱厥，要區(qū)別開來。
　　關(guān)于誤治和預(yù)后我們沒有講，屬于自學(xué)內(nèi)容，不講的就是三條文。
　　濕病，濕病的概念，今天講到了，是發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼煩為主癥的一類疾病，原來說“濕流關(guān)節(jié)”，到這里面它又是“骨節(jié)疼煩”，和我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上稱謂是一樣的，很了不起，那時(shí)候也沒有解剖，也沒有看構(gòu)造，但是他能把這個(gè)病位說得這么貼切。
　　病因病機(jī)，外因，外感濕邪，可挾風(fēng)邪和寒邪，挾風(fēng)邪就變成風(fēng)濕之邪，挾寒邪為寒濕之邪。內(nèi)因，素體的陽氣不足，脾運(yùn)不健。病機(jī)，就是根據(jù)我們所學(xué)過的那些知識，“濕傷于下”，“濕流關(guān)節(jié)”，濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛。而且我今天還給大家，引了注家之說，在病位上為什么是肌肉、關(guān)節(jié)，而且濕傷于下，就因?yàn)閮?nèi)因和脾相關(guān)，我們還引了尤在涇的講法，之所以“中濕，必先有內(nèi)濕，而后感外濕”，因?yàn)槠剿?ldquo;土德不及”，是脾自己本身素體上有問題，因此，“脾主四肢”，“脾主肌肉”，這些都是作為說理工具，來解釋這些病機(jī)所在。
　　分類有外濕和內(nèi)濕，病位在肌肉關(guān)節(jié)，治法上，今天我們講了，重點(diǎn)講外濕，“發(fā)其汗，但微微似欲出汗者”，微汗法在這個(gè)“似”字上怎么理解，絕對不是近似、好象的意思，一定是當(dāng)“四肢的連續(xù)不斷的小汗”講，發(fā)汗的幾個(gè)注意事項(xiàng)，我已經(jīng)給大家總結(jié)了。“微發(fā)其汗”為什么能保證風(fēng)濕俱去？大汗法有什么弊端？分析微汗法，是我們今天應(yīng)該重點(diǎn)掌握的，也就是說，中醫(yī)治療風(fēng)濕性疾病，特別是在表的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，治法上、宗旨上，一定要把握住。對于內(nèi)濕，這個(gè)條文里面，它先講的是濕痹之候有外濕，又見“小便不利，大便反快”，內(nèi)濕重于外濕，內(nèi)外合邪，當(dāng)里濕先去的話，怎么辦，這也是一個(gè)表里同病的情況，是急當(dāng)救里嗎？不是，因?yàn)椴皇抢锾摵�證，而是濕邪沒有出路，所以，“但當(dāng)利其小便”。和我們講的“急當(dāng)救里”的，那個(gè)證或者是表里同治不一樣，大家體會體會。所以，不管是汗法，還是利小便法，都是給濕邪以出路，同時(shí)，又要把它的臟腑功能，特別是膀胱的氣化功能，以及肺主皮毛，太陽主一身之表，與膀胱的關(guān)系，這個(gè)功能整個(gè)都通過，通陽氣、助陽氣、扶陽氣，給它一個(gè)調(diào)整和促進(jìn)向愈。
　　辨證論治方面，首先我們講了“頭中寒濕”的納藥搐鼻法，搐鼻的方法有瓜蒂散，不僅可以治療鼻病，特別是退黃的作用很可取，鵝不食草的功效，辛荑散方的作用，其它也可以。就是慢性鼻炎，作為寒濕，再有頭重癥，也是在北方寒冷季節(jié)的地域里的常見病、多發(fā)病，這個(gè)，給一個(gè)指導(dǎo)性治療意見。寒濕在表表實(shí)證，麻黃加術(shù)湯，這是屬于在麻黃湯基礎(chǔ)上的一個(gè)變方，怎么變的，就是為了符合“微發(fā)其汗”的原則，讓麻黃得術(shù)雖發(fā)汗而不致于過汗，術(shù)得麻黃，并行表里之濕。所以，它具有發(fā)汗解表，散寒除濕的作用。風(fēng)濕在表表實(shí)證，仍然是個(gè)表實(shí)證，因此，它有實(shí)證、虛證之別，這是在病邪上的區(qū)別，看一看，都是屬于在表表實(shí)證，但是有寒濕、風(fēng)濕之別，這個(gè)是麻杏苡甘湯，輕清宣化，解表祛濕。怎么達(dá)到了輕清宣化，就是不讓它麻、桂相合，而是把桂枝支掉，用薏苡仁配麻黃，麻黃的量減半，而且去節(jié)（湯泡），薏苡仁，它的性味功效，正好是甘、微寒之品，就有清熱滲濕的作用。因此，輕清宣化，把辛溫劑變成了辛涼劑。這個(gè)是辛溫重劑，這個(gè)是辛涼輕劑，解表祛濕。我們剛才用一個(gè)表格形式，把兩方進(jìn)行了比較，作為本科生，微汗法的代表方劑，這兩個(gè)方是典型的，它進(jìn)行的化裁，比較，我從主治癥、病因病機(jī)，癥狀特點(diǎn)，包括治法、方藥，配伍上進(jìn)行了比較，請大家把這個(gè)掌握了。關(guān)于虛證里面，風(fēng)濕在表表虛證，下面講的三附子湯，是表陽虛，所以，作為風(fēng)濕在表的表虛證，防己黃芪湯，是益氣固表、祛風(fēng)除濕。對三附子湯來說，表陽虛證有桂枝附子湯證，有白術(shù)附子湯證，兩者都是表陽虛，但是，用桂枝的道理是辛溫通陽，散在表之邪，所以，風(fēng)邪重于濕邪，就用桂枝附子湯溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)化濕。作為白術(shù)附子湯針對的是濕邪重于風(fēng)邪，也是表陽虛，用白術(shù)附子湯祛濕溫經(jīng)。表里陽氣俱虛，風(fēng)濕并重，風(fēng)濕兩勝的就用甘草附子湯溫經(jīng)扶陽，祛風(fēng)除濕。這三附子湯，把它的主治證和特點(diǎn)拿出來了。
　　最后，我們講了暍病的概念。暍，就是傷暑，以發(fā)熱，身重，汗出，煩渴少氣，脈虛為主癥的一類疾病。這個(gè)，剛才我都講到了，它為什么有發(fā)熱，身重，汗出，煩渴少氣，脈虛等癥。涉及到氣陰兩虛，甚則陰陽兩虛，特別是氣陰兩虛。所以他按照陽明氣陰俱傷辨證，用白虎加人參湯，清熱祛暑，生津益氣。關(guān)于人參到底用什么，我已向大家介紹，就是臨床根據(jù)情況來決定。傷暑挾濕，就是暑濕之邪，一物瓜蒂湯祛濕散水，吐法已經(jīng)臨床不常用，那么，祛濕散水祛暑，對暑濕之邪我也講了，《局方》的香薷散與之加味，以及四味、五味、包括六味，還有十味香薷散。
　　這堂講到這里，下課。