第11講

第11講 第一篇：四診舉例

　　黑板

四、診治原則

　　第14條　　表里同病，當(dāng)分緩急
　　尤氏：“治虛證者，以養(yǎng)正為急”
　　“蓋正氣不固，則無以御邪而卻疾”
　　“治實(shí)證者，以逐邪為急”
　　第15條　　新舊同病，宜分先后
　　尤氏：“勿使新邪得助舊疾也”
　　第16條　　飲食與調(diào)護(hù)
　　近其所喜┐
　　遠(yuǎn)其所惡├→促進(jìn)疾病向愈，防止病情惡化的基本原則
　　適其所宜┘
　　同學(xué)們好，上一次課，在“四診舉例”的那個內(nèi)容中，我們講到了第7條，有關(guān)四診合參的內(nèi)容。實(shí)際上，本書第6條和第7條，都是論述四診合參的，時(shí)間關(guān)系，我們把第7條作為二類條文，給大家介紹，它是脈象與四時(shí)五色相結(jié)合的診斷方法，請大家看一下原文，又是以問答形式：
　　“師曰：寸口脈動者，因其旺時(shí)而動，假令肝旺色青，四時(shí)各隨其色。肝色青而反白，非其時(shí)色脈，皆當(dāng)病。”（二類，熟悉）
　　這個條文里面，需要首先［詞解］一下，也就是象我在《緒言》里面，說它的脈法，比方說“獨(dú)取寸口”的問題，現(xiàn)在所說的“寸口脈動”，就指的是獨(dú)取手太陰動脈，它就包括兩手的六部脈，寸、關(guān)、尺全含在其中，如果其它篇章里面，寸口、關(guān)上、尺中對舉的話，那么這個“寸口”就單指寸脈而言，所以，有的時(shí)候要根據(jù)條文的具體內(nèi)容，有具體說法。今天我們要說的這個“寸口”，它就是指的兩手的六部脈，所見的情況要和四時(shí)氣候的變化相應(yīng)，這個條文別的你要是記不住，我想，首先應(yīng)該記住兩個經(jīng)典句。第一叫做“四時(shí)各隨其色”，就是從人與自然，這樣一個天人相應(yīng)的整體觀出發(fā)，在四診合參的意義上，就四時(shí)各取“隨其色”，“相應(yīng)者萬全也，不相應(yīng)病態(tài)也”。再一句話，“非其時(shí)色脈，皆當(dāng)病”，就是說，病理情況，就是不相宜了，也就是說，當(dāng)非其旺時(shí)的色脈出現(xiàn)，就是病勢轉(zhuǎn)劇的兇兆。
　　現(xiàn)在，作一下第7條的［分析］，所說的“因其旺時(shí)”，在第1條我們講，“四季脾旺不受邪”的時(shí)候，曾經(jīng)給大家介紹過，脾旺當(dāng)令的季節(jié)，時(shí)間是什么時(shí)候呢？在四季里面，每季度末18天，全年就有多少天呢？72天為脾氣當(dāng)令，如果按照四季分解來說，那就是長夏為脾所主，色就應(yīng)該是什么呢？黃，脈就為緩，若是按照春天肝氣當(dāng)令，他就應(yīng)該見色青、脈玄。夏天心之令，因此，他就應(yīng)該是色赤而脈洪。秋天肺之令，色白而脈浮。冬季腎之令，色黑而脈沉，這就是應(yīng)當(dāng)見到的正常氣色和脈象。所以，它應(yīng)該隨四時(shí)之旺氣而動，這是人體適應(yīng)四時(shí)，反映在脈診的生理動態(tài)。這個條文里面，它講的是“四時(shí)各隨其色”，“因其旺時(shí)而動”，那么，“假令肝旺色青”，這是一個舉例。假設(shè)說，肝旺的時(shí)候，那顯然是指的什么時(shí)候？春季�，F(xiàn)在出現(xiàn)了什么情況呢？沒見正常的色脈，反而見到了秋季的色脈，色白而脈浮，不是弦脈。所以，這在病機(jī)分析上，教給咱們根據(jù)它所見的臨床表現(xiàn)，也相當(dāng)于察其脈癥來尋找病因、病機(jī)。它的病因病機(jī)，就是我上一次課講的，肺金如果不被制約的話，對肝虛就要相乘，對肝虛的病證，為什么可以從肺金入手，來進(jìn)行治療呢？因?yàn)榉谓鸨恢萍s以后，對肝有一個保護(hù)作用，是不是這樣？現(xiàn)在這個證，這個脈色，指的是肝血虛而肺金偏盛，肺金偏盛，肺的邪氣乘其肝虛。這在治法上，就是我昨天提到的，清金平木法。方，我提一個建議就是化肝煎，化肝煎的成分，比方說，有青、陳皮、芍藥、丹皮、梔子、澤瀉、貝母，貝母那就是根據(jù)情況，如果肺熱，就用川貝，如果為了化痰力增強(qiáng)，你就用大貝、浙貝，這是化肝煎提供的，可以作為臨床參考。
　　［臨床應(yīng)用］方面，我覺得色脈的變化，必須與四時(shí)氣候變化相應(yīng)，才能夠維持內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一性，如果違反這個規(guī)律，我剛才說是屬于病態(tài)，現(xiàn)在這個舉例，就說明了這個問題。從［現(xiàn)在研究］來講，就是對于這個色、脈特別是脈象為關(guān)鍵。比方說，我現(xiàn)在正好從秋天走向冬天，人體是怎么變化呢？《內(nèi)經(jīng)》的原文有個說法，現(xiàn)代研究它講到，秋天氣溫漸低而氣壓漸高，就是說，人體的汗腺就不象夏天那樣，排汗較多，這種情況，脈管還仍然帶有擴(kuò)張的余勢，因此這個脈象，它沒有馬上從盛夏轉(zhuǎn)向秋季的脈象，就是這么一個過渡的階段，叫做“毛脈”。“毛脈”是什么樣子呢？秋脈，就是輕虛而略帶浮象，就是有點(diǎn)浮的表現(xiàn)，它就像毛一樣，故叫“毛脈”，即把這個浮脈叫做“毛脈”。這是［現(xiàn)代研究］給提供的，說秋脈為什么叫做“毛脈”，就是因?yàn)樗�的脈管，還沒有從夏天走向秋天，仍然帶有擴(kuò)張的余勢。所以，它就是輕虛而微有浮象，稱其“毛脈”。冬季，就是從秋季那種氣溫，逐漸變得更加低了，氣壓更高，所以它所表現(xiàn)的特征，就是氣溫低而氣壓高，這時(shí)候，氣溫一低下來，比方我們的毛孔就收縮了，整個機(jī)體狀態(tài)就內(nèi)藏了，脈象就變成緊象。氣壓高，血液流向體表的情況，受到外界的阻力也加大，所以脈就變沉了，為什么沉脈又叫“石脈”，是形容它比較深沉而有力，就像石頭一樣，“狀如石”，這是在脈象上，通過［現(xiàn)代研究］也解釋了，比方說，天氣轉(zhuǎn)熱或者不是這個時(shí)令，結(jié)果突然氣溫升高，脈象就比平素略快，這個也是經(jīng)過現(xiàn)代研究，專門研究脈學(xué)的學(xué)者，他們通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了，為什么？他們認(rèn)為脈率，不但受到不同季節(jié)氣候的影響，還受天氣變化的影響，也就叫“暖峰”。當(dāng)一時(shí)的“暖峰”通過的時(shí)候，對人體的影響就表現(xiàn)在脈率上，略微加快，這些都是從脈象上、氣色上來說。我特別對，“非其時(shí)色脈，皆當(dāng)病”這句話，我覺得是對整個雜病臨床，都有實(shí)踐意義的，為什么這么說呢？咱們不能拘泥于，他舉的肺乘肝的這個例子。春天見了秋天的色脈，這個例子其實(shí)挺令人費(fèi)解，如果我不講五行生克制化的原理，對肺金乘肝，出現(xiàn)的什么情況不易理解。

07話

　　我想講一個非常通俗的一個例子，也是我?guī)资�年以來，印象還仍然很深刻的一個病案，就是我剛畢業(yè)兩年期間，也就是69年春天左右，出門診，當(dāng)小大夫，因?yàn)槭强h級醫(yī)院，突然來了一輛馬車，一家子人，六、七口，還有兩個人抱了一對小孩，在替那個女病人抱著她的雙胞胎，所有的病人都帶著，新的、花的毛巾（蒙著臉），進(jìn)屋了，把其他的病人嚇得都躲開了，說這是怎么的了？我掀開毛巾一看，每個病人面色特別的紅，且腫脹，眼睛都睜不開了，“目不得睜”，口也是張不開，全都是這樣。我在城市長大，我根本就沒見過，所以，問診，首先第一問診，怎么搞的？她說“我們吃灰菜中毒了”，她說“在公社醫(yī)院，醫(yī)生說都得住院點(diǎn)滴，我們沒有錢，所以就上你們縣人民醫(yī)院，的中醫(yī)科來問，有什么辦法”，我當(dāng)時(shí)想，灰菜中毒，這咱們中醫(yī)沒講過呀，算什么��？用什么方？沒辦法，我就去找內(nèi)科大主任，他是哈醫(yī)大早年畢業(yè)的人，他說，西醫(yī)就是大量的維生素C，加葡萄糖點(diǎn)滴，也得兩天見分曉，還得看有沒有感染，人家家屬表示，“我們就是為了不點(diǎn)滴，省錢，來找辦法，我們看，是中醫(yī)解決，還是西醫(yī)解決？”，大主任毫不客氣，“你中醫(yī)給湯（趟）一湯（趟）吧”，這是雙關(guān)語，你就湯（趟）著看吧，我一想，老師講《方劑》中，大頭瘟，大頭瘟是什么樣呢？我沒見過，但是，我一下想到，《金匱》里面就說的望氣色，“面赤為風(fēng)”。那天我給大家講，“色黑為勞”，我給舉例子，這個“色赤為風(fēng)”，我牢牢的記住了，赤，特別是這樣的病人，紅、腫、熱，腫脹不說，他不是痛，是有點(diǎn)癢。所以，我馬上覺得，這個風(fēng)應(yīng)該是和風(fēng)熱之邪相合的，治大頭瘟當(dāng)時(shí)講的方，是普濟(jì)消毒飲，非常有意思的是“普濟(jì)消毒飲芩連鼠”，這方歌第一句話我記住了，到“鼠”字，這個“鼠”是什么藥呢？對不上號了，我一想，這也來不及了，不能背原方了。“鼠”，最后講《中藥》我再來看，鼠粘子就是牛蒡子，我們開方都寫牛蒡子，不寫鼠粘子。所以，后來我講中藥，我都給他們強(qiáng)調(diào)，講學(xué)名一定也要講別名。但是這個“色赤為風(fēng)”，也等于我們中醫(yī)無創(chuàng)傷性的診斷，現(xiàn)在就教給你，從臨床的所見脈癥，你就得趕緊按照我們說的辨證思維方法，從證測其病因、病機(jī)，趕緊確定治法�；仡^我想到了，普濟(jì)消毒飲這方肯定治法對頭，有清熱解毒、有疏解風(fēng)熱的作用，但是，這個方當(dāng)時(shí)開不全了，我一想，銀翹散不就是疏解風(fēng)熱，也有解毒作用嗎？而且還走表，特別是有連翹、桔梗，然后我開馬勃，再回頭一看方，真是雖不中也不遠(yuǎn)矣。開多少呢？我記得好像就是開了五付，因?yàn)槲覜]心里準(zhǔn)兒，我不敢多開，開五付，他病人說：“吃幾天”，我說：“好了就不用吃了”，結(jié)果三天后，來一個小伙兒，那可能就是那個婦女的丈夫，來的時(shí)候說，“大夫，我們可真得謝謝你”，我說，“你是誰啊？”為什么不認(rèn)識，因?yàn)樗麄儊淼臅r(shí)候，是封候的那個樣兒，我根本沒看清楚，現(xiàn)在看到他五官還長得挺端正的。他說：“我們都好了”，我曾告訴他們，把湯藥熬好了，他們就當(dāng)水喝，能喝多少就喝多少。所以，他們好得很快，根本沒有吃五付，三天吧，就都好了。所以，現(xiàn)在通過那個經(jīng)歷以后，目前臨床上，比方說，能夠看到，由于其它過敏因素造成的蕁麻疹，我們黑龍江有的叫它［xun］麻疹，實(shí)際正間是蕁［qian］麻疹。張仲景在《水氣》篇里面講了癮疹，癮疹，中醫(yī)外科叫?癗風(fēng)，如果屬于熱毒類的，或者是我們說的風(fēng)、熱、毒，普濟(jì)消毒飲應(yīng)該是首選方。扁桃體的發(fā)炎、化膿，包括面部的丹毒，有的人夏季就在面部紅腫，比如剛才我說灰菜中毒，西醫(yī)有個名稱叫做“日光性皮炎”，就是在祼露的部位紅、腫、熱、癢，也有伴發(fā)低熱，就是熱象，風(fēng)熱上攻的表現(xiàn)。那么，現(xiàn)在我舉的這些病證，也屬于這樣同類性質(zhì)，因此，這個方子也是可以用的。
　　時(shí)間的關(guān)系，我把四診舉例的內(nèi)容，就按照二類的主要條文，給大家按照臨床給以舉例，供作參考，特別是我上次舉的一些例子，我原來說了一個，咱們國內(nèi)醫(yī)學(xué)臨床的誤診率，比國際標(biāo)準(zhǔn)的25％多出2.8個百分點(diǎn)，其中專家評析，因素達(dá)到16種情況。但是，對青年醫(yī)生，中、西醫(yī)全在內(nèi)，基本功不夠扎實(shí)是一個主要原因，他們認(rèn)為1／4是診斷經(jīng)驗(yàn)不足，還有一類，就是問診和體格檢查不夠細(xì)致，占17.3％。因?yàn)槟愕谝淮谓釉\的時(shí)候，首先，中醫(yī)不要有偏見，有的患者一來，伸開胳膊，就說：“你給你把把脈，你看我得的啥病”，他就認(rèn)為你中醫(yī)把脈就能看病，你給他解釋以后，他能夠合作，一定要堅(jiān)持四診合參。再一個，就是應(yīng)當(dāng)選擇特異性的檢查項(xiàng)目，比方說，我上次舉例的那個，嗜鉻細(xì)胞瘤造成的高血壓，西藥那么多比較好的降壓藥不能降，我這用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤湯，包括我認(rèn)為她月經(jīng)不調(diào)，我還用過二仙湯的加減，都是該好的時(shí)候她自然就好，該發(fā)作的時(shí)候就發(fā)作。所以，這個必要的檢查，在我們的知識領(lǐng)域里應(yīng)該通曉，有利于你提高診斷水平。還有一個就是要防止，目前依賴于輔助檢查的問題，中醫(yī)要走這條路，那就失掉了自己的精髓和靈魂，步人家西醫(yī)的后塵，永遠(yuǎn)也攆不上，總是落在人家后面。我認(rèn)為，咱們中醫(yī)學(xué)有別于西醫(yī)學(xué)，或者說它有特色，能發(fā)展到今天，就是它無創(chuàng)傷性的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，就在于容易被病人接受。我沒有創(chuàng)傷，我診斷的結(jié)果和你的這個檢查，那個檢查，有的時(shí)候，真是殊途同歸，所以說，咱們中醫(yī)還得保持自己的特色，就得把這個基本功練好。所以這樣的話，減少誤診率，提高診斷的能力和水平很重要，時(shí)間關(guān)系，我就講到這兒了。
　　最主要的一個問題，要講論治原則，就是第四方面的問題。第14條是表里同病，這是除了第1條、第2條，是一類條文以外，14條、15條是一類條文，四個治療原則，其中14條、15條必須掌握，14條原文：
　　“問曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。”（一類，重點(diǎn)）
　　［詞解］書上說“救”就是急先救治的意思。關(guān)于這個條文，在《傷寒論》里面，《太陽病》篇，在我們《金匱要略》的第十七篇，《嘔吐噦下利》篇里面，重復(fù)出現(xiàn)兩次，也就是和這條原文精神一樣，就是加了兩張方子，提出溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯，把具體方子拿出來了，為什么又要放在第一篇的治則里講呢？那就是說，不管是《傷寒》的《太陽篇》，還是我們的第十七篇，它的出現(xiàn)是對表里同病的具體治法，因此，提出具體的方藥來，而把它放在治療原則里面，而且首先強(qiáng)調(diào)，證明這條治療原則，不僅適合于外感熱病，也適合于內(nèi)傷雜病，這樣的一個表里同病的復(fù)雜情況下，常法我們在《傷寒論》里面，已經(jīng)學(xué)過了，應(yīng)該先解表，然后再救里，那叫“常法”�，F(xiàn)在他要講的這個“急當(dāng)救里”，是一個“變法”，也就是說再一次例舉，在治療原則當(dāng)中，也要知常達(dá)變，要有原則性，要有靈活性。你怎么知道它是表里同病呢？怎么就知道這個是里病為急，當(dāng)先救里？首先說這個“病，醫(yī)下之”，那顯然指的是誤下，為什么你知道是誤下呢？因?yàn)樗�有一個“身體疼痛”的表證為代表，表證就應(yīng)該汗而發(fā)之，結(jié)果是誤用了下法，下法的苦寒藥直接傷脾胃的陽氣，脾胃的陽氣被損傷，則呈現(xiàn)里虛寒證，什么特征？下利清谷不止。什么叫“下利清谷不止”？泄下清稀、完谷不化，這樣的一個情況，表里證同在，里證為急。尤在涇，清代尤在涇的《金匱要略心典》，這個本子里它直接就講出來，說“治虛證者，以養(yǎng)正為急”。為什么要“以養(yǎng)正為急”？他說：“蓋正氣不固，則無以御邪而卻疾”，就針對這個里虛寒證為急證，急當(dāng)救里的理由，他強(qiáng)調(diào)“治虛證者，以養(yǎng)正為急”，為什么要“養(yǎng)正為急”，不然的話，“正氣不固則無以御邪而卻病”�，F(xiàn)在我要說，他講的這個“養(yǎng)正”，就是我們中醫(yī)所講的“扶正”，我昨天說，雜病和傷寒的鑒別，就是一定要以扶正為主，兼以祛邪，扶正以祛邪。我現(xiàn)在要說，扶正的道理在哪里。扶正就是要提高人體，對疾病的防御能力。我就接著他（尤怡）說的，“御邪”的意思，就是我講提高抗病能力，無病防病，這是對疾病的防御能力。第二，抵抗能力。第三，自然修復(fù)的能力。第四、對人體內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)能力，或者叫做應(yīng)變能力。就是說，扶正法它怎么這么重要，為什么張仲景一而再，再而三，不厭其煩的強(qiáng)調(diào)扶正的道理，在內(nèi)傷雜病為什么那么重要，因?yàn)橹苯雨P(guān)系到正氣的強(qiáng)盛與否。因?yàn)樵诎l(fā)病觀上，正邪兩者之間的消長、盛衰、交爭，都關(guān)系到正氣為主導(dǎo)的思想。所以，在這個條文里面“急當(dāng)救里”，我想，意思我說出來了，“養(yǎng)正為急”，那么當(dāng)服藥以后，比方說，象剛才提示的用四逆湯救里，大便自調(diào)了，就算正常了。服藥以后，治療有效果了，但是，身體疼痛，表證仍在，這個時(shí)候，你可以怎么樣呢？再解決表證，是用桂枝湯還是怎么樣。但是臨床實(shí)踐證明，當(dāng)里氣一通，正氣來復(fù)以后，可以不必藥盡，就是讓他自然恢復(fù)。這不是講了嗎？扶正有自然修復(fù)的能力，有適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的這種應(yīng)變能力。因此，尤其是胃腸道疾患，不要完全用藥物來治療，也要糜粥自養(yǎng)，生活調(diào)理，飲食上的護(hù)理要注意，這個也很重要。所以，有的書上說，“里氣通，表氣也通”，表證也可能不藥而愈，隨之而解，這是臨床的一個體會。為什么治表證要用桂枝湯解表，就是尤在涇所說，“治實(shí)證者，以逐邪為急”，所以，表證偏于實(shí)證的，可以用汗法。當(dāng)然我這個《講義》上它提示了，如果里證未除，你一看，先表用汗法，可能就更加傷陽，甚至于虛脫，甚至于還造成更大的損傷。所以，你別看是一個下利清谷不止，一定要看到它對正氣的危害性。
　　目前，臨床上還是主張“三法”，比方說，先表后里，這是按照外感熱病，還是及早診斷、及早治療，有一分表邪就應(yīng)該采取發(fā)汗，常法里面因勢利導(dǎo)，表有邪還沒有深入里，正處于初起階段的時(shí)候，比方說《傷寒》用葛根湯，是一個體現(xiàn)，等我們講痙病的時(shí)候，這葛根湯是什么作用呢？也是一個病因療法，他不是剛痙已成，而是剛痙欲作未作，還沒有成剛痙的階段，趕緊用葛根湯，實(shí)際上是一個病因療法。還有一個，在《金匱》里面治療黃汗兼表證，以及黃疸兼有表證的方，是桂枝湯加黃芪，那就是桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，用黃芪來干嘛了呢？就是我剛才講的養(yǎng)正的作用，托邪外出。你看他不注重去治黃疸、黃汗，而是先把什么解決了呢？桂枝湯加黃芪，調(diào)和營衛(wèi)，托邪外出。這是一個先解表，后攻里，是針對實(shí)證，而里氣還沒有虛的時(shí)候，就是“逐邪為急”�，F(xiàn)在講的這個“變法”，就是里證為急，這個例子就不舉了，是以養(yǎng)正，同治法更為多見，什么時(shí)候有呢？常常遇到這個病人輾轉(zhuǎn)好多醫(yī)院，你說這個病情復(fù)雜嗎？先解表也不是，先攻里也不是，怎么辦？咱們就得表里兼顧，這個要舉例子，就是《腹?jié)M病》篇里，治療表里同病里證重于表證的厚樸七物湯，還有治療寒疝兼有表證，他（仲景）在桂枝湯里面加烏頭，就是烏頭桂枝湯，這都是表里同治的例子。

第15條，是新舊同病的情況，宜分先后，條文說：

　　“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。”（一類，重點(diǎn)）
　　這里面也涉及名詞解釋，什么叫做“痼疾”呢？顧名思義，就是老百姓說的老病，纏綿難治，那不叫“沉疴痼疾”嗎？所以，痼疾就是舊病、久病。“卒病”，卒，卒然，突然得的病，那就是新得的病。所以，“卒病”是新病、急病，如果是新舊同病的情況下，即老病又加上新感，我開始講《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇的篇名也說了，內(nèi)傷雜病的過程中兼感中外邪，它就既有臟腑的病變又有經(jīng)絡(luò)病變，它就是復(fù)雜，這種情況下，為什么要“當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾”呢？我想從三個方面作比較，《講義》也是這么說的，一般來說，舊病加新病，這個地方還是要體現(xiàn)在治則上，要分辨虛實(shí)，要分辨輕重緩急，以決定在治法上孰先孰后，一個是從標(biāo)本緩急上來說，舊病為本、為緩，慢，時(shí)間長，新病為標(biāo)、為急�！秲�(nèi)經(jīng)》給你擬定的治療原則，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，因此，對于舊病來說，就是治本法，對于新病來說，就是采取“急則治其標(biāo)”的辦法。標(biāo)急，所以要當(dāng)先。第二個，就病勢而言、舊病拖延，多長時(shí)間它也不好，我們說內(nèi)傷雜病普遍存在的問題，它發(fā)展緩慢，變化較少，這條就是這樣，舊病就是內(nèi)傷雜病常見的，日久以后，病勢緩慢，變化較少，不適合急治，不能急治，你著急，那病根也難拔，老百姓還知道，“得病如山倒，治病如抽絲”。慢性病，就得慢慢來，卒病，病熱急，你稍緩就容易起變化，病情可能又加重，甚至于有危篤情況，你不得不防。因?yàn)樵蹅冞@里面也講到，以預(yù)防為主，防重于治。另外，要有預(yù)見性，一定要看到已病之臟，還要看到欲傳之臟，而且還要考慮兼顧它臟的問題，這都是對新舊同病，還是表里同病應(yīng)該思考的問題，這才是不離本篇的宗旨。第三個原因，就從治療上說，什么好得快？新病，因?yàn)樗�正氣損傷的程度相對來說，也不那么重。因此，它病邪淺，容易獲效。再者，舊病日久，根深難拔，就難以奏效。所以，還是沒離開，比較輕重緩急，分別先后，這都是比較容易理解的。所以，尤在涇又說了一句，“勿使新邪得助舊疾也”，就是說，當(dāng)新舊同病的時(shí)候，為什么要先治新病，后治舊病？通過以上分析，我們已經(jīng)從三個方面看出來了，標(biāo)本緩急、病勢、治療上的比較�，F(xiàn)在，我引尤在涇的一個注解，（“勿使新邪得助舊疾也”），就是說作為舊病已經(jīng)難以奏效，千萬不要因?yàn)橛指行滦埃�使舊病更加難治。在［臨床應(yīng)用］上，我想大家比較熟悉，《傷寒論》提到，如果喘家遇到新感的情況下，還得是“當(dāng)先救表”，就是先治新病，用桂枝湯，然后加厚樸、杏子來定喘，那就是桂枝湯治其卒病，杏仁和厚樸來治其喘。就是針對舊病，再一個，臨床上發(fā)現(xiàn)，有一些患有腎炎、淋病這樣的病人，對誘發(fā)因素非常的敏感，怕累、怕涼、怕上火，尤其是還特別容易感冒，感冒對他的病情又特別有危害。這個時(shí)候，如果你不去認(rèn)真地問診，不去了解他的發(fā)病史、既往史，甚至于治療史，特別是現(xiàn)病史的情況，就看到是表證，按表證若進(jìn)行發(fā)汗，非常容易導(dǎo)致尿血，或者說他本來有的血尿，可能會加重。這個，就像仲景在，《傷寒》、《金匱》里面所告誡的，“淋家、瘡家、失血家、不可發(fā)汗”，為什么？我想根源，就在于正氣已經(jīng)受損了，不要看到表證是一個實(shí)邪，而應(yīng)該看到本虛，和兼感外邪這樣的一個復(fù)雜情況，根據(jù)本條的精神，就應(yīng)該“當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”。

08話

　　我想在這里介紹一個病人，她是一個患癌癥19年的癌癥患者，乳腺癌，按照理論上講，乳腺癌的易發(fā)、易感人群，一個是不生育的人，或者哺乳不完全，甚至未曾哺乳的人，就容易得乳腺癌。這個病人，她13年內(nèi)生了兩個兒子，是完全哺乳的，現(xiàn)在她回想，就是在她年輕的時(shí)候，1963年在北師大，讀有機(jī)化學(xué)碩士研究生期間，她為了摸索一個實(shí)驗(yàn)方法，一共是33次實(shí)驗(yàn)，就蹲在實(shí)驗(yàn)室里面，鍥而不舍地搞實(shí)驗(yàn)。她認(rèn)為，是化學(xué)物質(zhì)種下了這個禍根，在治療期間，開始發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，立即早期手術(shù)，我覺得這也是她能夠延長生命，或者說是帶瘤延長生命的，一個根本原因。就是作為癌癥，有效的、首選療法是手術(shù)法，她手術(shù)了，但是四年間，兩次復(fù)發(fā)，一次是胸骨柄，又一次手術(shù)，這個就是比較小的范圍手術(shù)。第二次，就是胸膜出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，有胸水，那次也是很危險(xiǎn)，但是她非常堅(jiān)強(qiáng)，我覺得她在精神上沒有“恐癌癥”，而且非常堅(jiān)強(qiáng)。這個，我覺得符合國際WHO組織，對健康的定義，她已經(jīng)按照我們第一篇，包括《內(nèi)經(jīng)》思想，發(fā)展而來的天人相應(yīng)，就是不僅是器官的健康，而且要包括心理、精神上的健康。第三，要適應(yīng)社會發(fā)展，包括尋求生存和發(fā)展的能力，要非常的全面，才是一個健康、完整的人。國際衛(wèi)生組織有十條具體要求，那個的確能夠鑒別診斷，你是不是屬于健康范圍內(nèi)的人，時(shí)間的關(guān)系就不講了。我要講的這個病人，近兩年又骨轉(zhuǎn)移了，她每月注射一次進(jìn)口的藥，價(jià)格非常昂貴。但是，自始至終十幾年來，她堅(jiān)信西醫(yī)結(jié)合，綜合療法更為有效，其中，她特別堅(jiān)持用補(bǔ)中益氣丸，用六味地黃丸，有的時(shí)候根據(jù)病情需要，換用知柏地黃丸或者杞菊地黃丸，因?yàn)殚L期服藥，她非常慎重。西藥她也是特別敏感，毒副作用，只要寫說明書上，她保證用過1-2次或3-4次，她就能反應(yīng)出來，丸藥，按照一次各1丸，一天2次，她覺得口干舌燥，就好像“虛不受補(bǔ)”的那種感覺，我想放、化療的副反應(yīng)也存在這個，回頭我想，按照咱們講的，平旦以后，陽氣升發(fā)，我用藥物補(bǔ)中益氣丸，從補(bǔ)肝脾氣上來治，就吃1丸。等到傍晚的時(shí)候，開始陰氣生長，我就給她用1丸六味地黃丸，這種補(bǔ)益脾腎的思想，就是在我們的，《虛勞》篇里講的，她畢竟是一個慢性虛損性的，屬于虛勞范圍內(nèi)的疾病，我就讓她少量的堅(jiān)持常服，“丸者緩也”，目的，時(shí)時(shí)顧護(hù)她的正氣，所以，一直維持到現(xiàn)在，非常好。但是，前年冬季，咱們?nèi)珖�范圍�?nèi)，都得了一場好像是瘟病似的病，咳嗽、膿痰、發(fā)燒不退，她也患上了，患上之后，她一點(diǎn)西藥不敢用，她來找我，我也非常慎重，你說是給她清熱解毒藥，還是清肺化痰藥？回頭我一想，虛人感冒，人參敗毒散，就一付，因?yàn)槭切瞧谔�，我說，我中午回家之后，就把這個藥熬好，怎么辦呢？你就按照晚上，睡覺前兩小時(shí)服完兩次，因?yàn)樽屗�熬三次，把�?次的量，在第二天早上服下，結(jié)果當(dāng)天晚上，燒退下去了，她非常高興，從那以后，她就對這服中藥更加堅(jiān)定信心了，現(xiàn)在狀態(tài)很好。
　　所以，我通過這個病例來講，也就是新舊同病也好，或者說內(nèi)傷雜病兼感外邪，怎么對待？還是不離“辨證施治”，我以這個病例來說，我們臨床常見的，看中醫(yī)的就是慢性病，最多見的病種，包括慢性腎炎、肝炎、胃炎、氣管炎，還有冠心病等等，他們因?yàn)槭亲陨碛叙蠹玻�一稍加不慎就容易感冒，所以，不治感冒，表邪不解，�?nèi)外合邪，又造成痼疾更重。因此我說，酌情采用兼治方法，就是新舊同病兼顧，更為合理，更為有效，我覺得象張仲景書里面的，小青龍湯系列，治療咳、痰、喘病，你看他化裁了多少方子。如果小青龍湯里面表證未解，或者表證未清，那么用射干麻黃湯，如果挾熱，用小青龍加石膏湯，如果熱偏盛，可以是用越婢加半夏湯，喘得重，還有一些方子，痰多又有方子，時(shí)間關(guān)系，等到我們講具體篇章的時(shí)候再說。所以，都是一種兼顧的辦法。

下面講第16條，飲食與調(diào)護(hù)：

　　“師曰：五藏病各有所得者愈，五藏病各有所惡，各隨其所不喜者為病。病者素不應(yīng)食，而反暴思之，必發(fā)熱也。”（二類，熟悉）
　　這地方的［詞解］，首先要說“五臟病”，“五臟病”也包括六腑病，所以，它應(yīng)當(dāng)泛指一切內(nèi)傷雜病。“所得”，請大家注意這一條的“所得”，和下一條還有一個“所得”，兩個“所得”含義不完全相同，一定要搞清楚，有關(guān)飲食與調(diào)護(hù)“所得”，是護(hù)理方面的要求，就是指適合病人的飲食居處，就象我剛才說健康的范疇里面，包括精神情志，除了護(hù)理以外，就是藥物治療和護(hù)理并重，是不可分割的，藥物的性味，包括時(shí)令和氣候這些因素都要考慮，有利于病人康復(fù)，要求怎么做就怎么做，“所惡”就是指病人所厭惡的飲食居處，包括那些因素在內(nèi)。分析這一條，首先看，要根據(jù)五臟的喜惡，病人在飲食居處的喜惡，要進(jìn)行辨證施護(hù)，辨證施護(hù)的理論在這一條里面，可以說是中醫(yī)學(xué)里面較早的，有關(guān)護(hù)理學(xué)的記載。這護(hù)理學(xué)的知識，這是在篇章里面，屬于原則性的指導(dǎo)意見，在具體篇章里面，方藥、方后注，包括藥物的煎煮法、藥后的反應(yīng)，怎么處理，統(tǒng)統(tǒng)屬于護(hù)理學(xué)的內(nèi)容。
　　所以，這一部分很值得研究和探討，因?yàn)椤吨v義》里面，它都舉了很多的例子，時(shí)間關(guān)系，我首先提示，比方說五臟的生理特征自有喜惡，上次我們說的以肝病為例的話，肝體陰而用陽，你要補(bǔ)肝體，它就喜酸味藥。因?yàn)樗�能補(bǔ)肝體，酸收能補(bǔ)肝體，所以，就得選用五味子、山萸肉、白芍等，那反過來他又說，你要理肝用，肝氣疏泄條達(dá)，它就喜歡這樣，不喜歡壓抑，那你就得用辛味的藥發(fā)散，辛能散能行，才能使肝氣條達(dá)。因此，你就得用象我們昨天復(fù)習(xí)的，川芎、薄荷就是理肝用，脾胃之間的關(guān)系也是那樣，一陰一陽，臟腑相合，脾就是惡濕而喜燥，喜潤而惡燥是胃的生理特性。但是婦女的早孕，妊娠的初期，她惡心、擇食，那是正常生理現(xiàn)象。反過來說，病理狀態(tài)，作為肝病，它也惡心、厭油膩，卻是一個病理現(xiàn)象，病理狀態(tài)。所以，在五臟病里面，“各有所惡”就是根據(jù)五臟的特性和病理特點(diǎn)，來選用藥物和進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理。比方說，心病，它就惡熱，所以，他就穿得薄衣、蓋薄被，肺病的人，你看他穿得挺厚的，他還說冷，臉還霎白。所以，肺病它就惡寒、怕冷，這都是病理狀態(tài)特有的，有規(guī)律可循的，而且是我們臨床診斷的指征之一，絕對不要在望診和問診上忽視它。
　　剛才我也說，誤診的第一點(diǎn)，就是不能夠細(xì)致問診，就容易漏診，漏診就給誤診先墊底兒了，所以，講飲食調(diào)護(hù)，基本原則是什么？就是按照原文的精神說，“近其所喜，遠(yuǎn)其所惡”，給他以適合的飲食居處，隨其所喜而不病，就是“近其所喜”“遠(yuǎn)其所惡”，針對它的喜惡，那么你只近喜而遠(yuǎn)惡不夠，再給予適當(dāng)?shù)乃幬锖妥o(hù)理，才能夠達(dá)到促進(jìn)疾病向愈，防止病情惡化。這就是飲食調(diào)護(hù)的基本原則，也就是我們現(xiàn)在講的，第16條原文精神，“病者素不應(yīng)食，而反暴思之，必發(fā)熱也”這個是講的病人突然想吃自己平時(shí)不愛吃的東西，還有發(fā)熱的情況，這實(shí)際是兩種認(rèn)識，一種認(rèn)為，是不祥之兆，就相當(dāng)于《傷寒》講的“除中”，它就是臟氣被邪氣所改變，食后可能助長病氣，而引起發(fā)熱。在發(fā)熱的問題上，不要拘泥，就是說，是一個病理狀態(tài)的代表，用發(fā)熱來說明他的病重了，或者說是不祥之兆了，不一定是發(fā)熱，也許是別的。所以，這個地方是臟氣被邪氣所改變。食后，突然吃這種平時(shí)不吃的東西，可能助長病氣，就使這個病理狀態(tài)加重或者轉(zhuǎn)危，是不祥之兆。還有一類，也是我們經(jīng)常看到的，是一種將愈之兆，久病或者是大病初愈，尤其是慢性的急重病證，一旦有轉(zhuǎn)機(jī)以后，這病人最想的，就是要吃點(diǎn)東西，或者吃得很香，我想吃多點(diǎn)，這個時(shí)候切記，他的胃氣還沒有完全恢復(fù)好，胃腸的功能還是比較虛弱，這個時(shí)候，盡管他想吃很多，或者他想吃平時(shí)不想吃的東西，要考慮到不勝谷氣。但是，慢慢地，按照我們調(diào)護(hù)的方法和措施，促進(jìn)病愈，防止惡化。我認(rèn)為在這一條里面，他講的是前者，是不祥之兆。要不，老百姓都知道，突然改常了，叫做什么？“回光返照”，這里面就是指的這個意思。
　　好，下課。