第14講

第14講 第二篇：濕病證治（１）

　　現(xiàn)在開始吧，因?yàn)檫@個(gè)條文（19條）比較長，另外，我認(rèn)為二類條文熟悉一下就行了，我大體給大家，把這個(gè)條文的意思順一下。我已經(jīng)把這個(gè)條文的中心的內(nèi)容拿出來了，就是什么呀？是頭中寒濕，而且是鼻塞、頭疼這樣一個(gè)癥狀。它在病因上，是側(cè)重寒濕，那么，寒濕為什么還會(huì)出現(xiàn)面黃？這個(gè)面黃的問題，我覺得應(yīng)該和前面有一個(gè)條文，這個(gè)條文我們不講，是15條，這是個(gè)三類條文，一般了解，在前面27頁，它說：
　　“濕家之為病，一身盡疼發(fā)熱，身色如熏黃也。”（三類）
　　看見了沒有？就是和濕邪有關(guān)，它也是侵入肌表，但是，郁久的話，濕邪最易化熱，濕熱必黃，它不是黃疸，也不能象黃疸的陽黃，那么鮮明如橘子色。所以它說如什么呢？如“煙熏”的那種，晦滯，就象臉上有洗不干凈的那種垢一樣。作為寒濕，那就可想而知，這種面黃也應(yīng)當(dāng)是晦滯的，而不是鮮明的，這就提示和濕邪相關(guān)，濕邪郁滯不去，所以，就面色發(fā)黃了，晦暗，或者是晦滯那種感覺，象洗不凈臉，有污垢一樣。
　　這個(gè)“喘”，怎么解釋它呢？認(rèn)為表郁以后，就是說，濕邪在肌表的話，衛(wèi)陽被郁。衛(wèi)陽被郁，又令肺氣不得宣發(fā)，因肺合皮毛，司開合，衛(wèi)陽被郁了以后，肺的開合失常，肺既要宣發(fā)，又要肅降的功能亦失�！，F(xiàn)在咱們來說，肌表是管皮毛開合的，它衛(wèi)陽被郁以后，肺氣不宣，因此，它就氣短，或者喘，它張口喘。“頭疼鼻塞”這個(gè)問題，就是因?yàn)榉胃[不利了，肺開竅于鼻，所以，清竅不利就鼻塞，而且影響到頭疼。不好理解的就是這個(gè)“脈大”，它不是虛證的脈大，這個(gè)“脈大”它是來形容在表、在上的意思。那么“自能飲食，腹中和無病”，這是說里陽沒有傷，就是說這種濕邪還沒有傳里，所以沒影響飲食。腹也不脹滿，也不疼痛，飲食照常。所以，這仍然是強(qiáng)調(diào)，這種“寒濕頭中病”，是濕邪在上、在表的一個(gè)情況，什么治法？這在治法上是外治法，搐鼻，“內(nèi)（納）藥到鼻中”。“內(nèi)（納）藥到鼻中”有什么作用呢？到底什么方好用呢？在［按語］里面它提了這么幾項(xiàng)，第一，瓜蒂散搐鼻。

　　12話

　　我在當(dāng)小大夫的時(shí)候，在縣級醫(yī)院里面，因?yàn)槟莻�(gè)時(shí)候70年代初，60年代末還倡導(dǎo)“一根針一把草”，赤腳醫(yī)生。所以，我那時(shí)候，既有從地區(qū)醫(yī)院、大城市來的，醫(yī)療隊(duì)跟我一起工作，另外，還有來自基層的赤腳醫(yī)生。結(jié)果在治黃疸病的問題上，我跟他們學(xué)招兒，當(dāng)時(shí)，我還很驚訝，這土辦法怎么這么好用，就是黃疸退黃，他（赤腳醫(yī)生）就拿瓜蒂，就是象黃瓜蒂，因?yàn)樗�要臨時(shí)找嘛，就是那個(gè)冬瓜的、香瓜的瓜蒂，很苦、很苦，就是他當(dāng)?shù)啬苷襾淼模�他認(rèn)為都可以用，把它研成末，然后，有的時(shí)候就是拿紙，卷一下，這么一吹，吹在鼻孔邊上，這是一個(gè)辦法。還有一種辦法，就是蘸著那個(gè)藥汁，拿棉花或者棉球，咱們也說棉棒，蘸著那個(gè)藥汁，放在他鼻子邊上，比方說放在左側(cè)的鼻孔，就是頭向左側(cè)傾斜，枕頭要低，那黃水往外淌，退黃加速。若是純西藥療法，它退黃的時(shí)間也得是幾周以上，而這個(gè)辦法，就是兩周以內(nèi)，就是以湯劑，再加上這個(gè)外治的搐鼻法，那是退黃特別好，特別是茵陳五苓散，立刻見效。小便本來黃如豆油，茵陳五苓散用上一周以后，他（病人）自己就說，“那尿不象豆油那樣了，象茶葉水那樣深了”。再一個(gè)，咱們能眼見，他從鼻子里流出來的黃色的汁，所以，退黃速度加快。
　　這個(gè)是張仲景，在這一篇里面就告訴你，這搐鼻法幫助退黃，它說呢這就是宣泄寒濕。那么，濕熱型的可不可以用呢？我認(rèn)為，那你就是組方，按照清利濕熱法，這搐鼻法也可以用的。
　　第二個(gè)方，他告訴鵝不食草納鼻，鵝不食草是中草藥，咱們現(xiàn)在用的都是中藥飲片，是屬于規(guī)范的入藥典這一類，象鵝不食草屬于民間中草藥，這也是有很多具有療效的。那么，鵝不食草的功效，我告訴大家，就是具有祛風(fēng)、散寒、勝濕的作用，正好這是寒濕在頭中證，所以能夠通鼻塞。還有一個(gè)作用，它能夠治療眼目的云翳，眼目的云翳就是屬于，在黑睛上長的云翳，角膜炎等，就那一類，包括白內(nèi)障，他認(rèn)為鵝不食草也可以用。再一個(gè)，就是介紹了后世發(fā)明的一些嗅劑，以鼻炎等，西醫(yī)現(xiàn)在也是用嗅劑，包括一些噴霧的辦法，或者是象咱們看到的，散劑噴灑的辦法，那不就是搐鼻嗎？往喉中灑，噴出來的，就是那樣的。那么，他給介紹了一個(gè)什么方子呢？《證治準(zhǔn)繩》的辛黃散，所以，治療鼻炎，尤其是寒濕型的，就應(yīng)該選用，辛溫解表藥的什么藥呢？辛黃、蒼耳子，這是治療鼻炎首選的藥物。白芷、細(xì)辛對寒濕性的怎么樣？這都是臨床治療慢性鼻炎的常用藥、必用藥。而在這個(gè)“辛黃散”里面，充分體現(xiàn)出來了，對于頭疼，白芷，對前額頭疼也管，巔頂痛，用藁本，這個(gè)方子擬定得非常好，當(dāng)然，鼻炎在分型上有好幾種，這個(gè)，必須是寒濕類型的才有效。象貴陽的名老中醫(yī)黃樹曾先生，在他的《釋義》里面，他認(rèn)為內(nèi)服方，配合搐鼻法效果更好，就象我剛才提到的茵陳五苓散，“給濕邪以出路”，也是幫助利小便而退黃。
　　我想張仲景高明在哪呢？在外濕里面，比方說，我們東北地區(qū)的三大常見病，地方比較多發(fā)的，第一是慢性鼻炎，慢性鼻炎不能夠得到根治，就發(fā)展到急性氣管炎，然后慢性支氣管炎，肺氣腫，肺氣腫之后肺心病、心衰，呼吸四病，從鼻炎開始，上呼吸道，下呼吸道，氣管炎，再，這是最撓頭的，而且是屬于對人身健康，危害很大的一種地方病。因地域寒冷，地區(qū)寒冷季節(jié)過長的一個(gè)多發(fā)病，再就是鼻炎，慢性鼻炎，有的慢性鼻炎是過敏性鼻炎，自己來看病的時(shí)候就說，“我不知道為什么，我早晨起來，我還沒把被掀開，一睜開眼睛，就開始一個(gè)接一個(gè)打噴嚏”。這就是對寒冷空氣特別敏感，都不一定說是晨起，行在霧中，或者是馬上就進(jìn)入外界環(huán)境去接觸，然后淌鼻涕……所以，這個(gè)搐鼻法在鼻科的治療上，到現(xiàn)在也是有現(xiàn)實(shí)意義。包括辛黃散的介紹，在處方用藥上給以啟迪。時(shí)間關(guān)系，就說到這了。
　　下面，就講有關(guān)外濕關(guān)節(jié)疼煩的一些方子，這幾條全都是一類條文，20條，21條，22條，一直23、24條，五個(gè)條文。涉及了六張方子，首先來看第20條，麻黃加術(shù)湯證。
　　“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。”（一類）
　　這個(gè)，他實(shí)際上是要講寒濕在表表實(shí)證，這個(gè)證治怎么治？麻黃加術(shù)湯治之。“濕家”我已經(jīng)說過了，關(guān)于它的主癥“身煩疼”。“煩”是因?yàn)樘弁磩×叶鵁�擾不寧。我已經(jīng)講了，寒濕和風(fēng)濕有別，區(qū)別在哪呢？它得有寒邪的性質(zhì)，這個(gè)特征是什么呢？寒邪也屬于陰邪，但是它主收引，主疼痛。因此，疼痛不僅劇烈，而且固定不移。這里頭，它必須還得有濕邪的重濁，所以既痛劇，又重濁，因此使病人煩擾不寧。疼痛劇烈又重著不移，那么“可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜”，只是身煩疼就敢用麻黃加術(shù)湯嗎？所以，這也是一種省文的形式，還得以方測證，如果用麻黃湯作底方的話，它必須兼有什么樣的表證呢？除了“骨節(jié)疼煩”這樣的主癥，形容它疼痛劇烈，而且重著不移，它一定得有太陽傷寒的無汗表實(shí)證，發(fā)熱，惡寒，無汗等癥，一定得是兼有這樣一系列的表證。麻黃加術(shù)湯的組成，麻黃湯算發(fā)汗峻劑，但是你一定要，遵照“微發(fā)其汗”的原則，現(xiàn)在我們是在治外濕，治骨節(jié)疼煩呢，所以，別看用的是麻黃湯，也得是“微發(fā)其汗”的原則。怎么使麻黃湯的發(fā)汗力減弱一些呢？這就是講《中藥學(xué)》也好，講《方劑學(xué)》也好，說這張經(jīng)方的配伍，叫做什么啊？麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗而不至于過汗。不管是麻黃單味藥和白術(shù)的配伍，是這種關(guān)系，麻黃湯里加上白術(shù)，也是使麻黃雖發(fā)汗而不至于過汗，這個(gè)“術(shù)”是指的白術(shù)，而且這也等于標(biāo)本兼治，因?yàn)榘仔g(shù)健脾祛濕，而麻黃呢？正好開腠理，汗法，使它又符合“微汗”的原則。反過來說，術(shù)得麻黃，什么道理呢？可以并行表里之濕。并行表里之濕，倒底是從小便排出，還是從汗而解呢？認(rèn)為，既然是一個(gè)微汗法的代表方劑，還應(yīng)該是“微微似欲汗出”，這是一個(gè)具體方法的具體應(yīng)用，保證它風(fēng)濕俱去。那么現(xiàn)在，既然麻黃加術(shù)湯治療寒濕在表，而且一定兼有表實(shí)證，它的功效就應(yīng)該是，通過這樣微汗的方法，達(dá)到發(fā)汗解表、散寒除濕的作用，這就是麻黃加術(shù)湯的功效。發(fā)汗解表、散寒除濕，這里面在配伍的妙用上，是張仲景獨(dú)具匠心，所以，不管講《中藥學(xué)》，講《方劑學(xué)》，都引用這個(gè)配伍關(guān)系。麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗而不至于過汗，為什么？為了達(dá)到微汗法的原則，那么術(shù)得麻黃，則并行表里之濕，并行表里之濕，可使?jié)裥啊⒑�邪隨之而解。禁用法，禁用法是什么呀？等于告訴你，第一，禁用大汗，第二，禁用火攻，“慎不可以火攻之”，覺得汗法不夠勁兒，尤其是關(guān)節(jié)痛，民間也是這樣。又拔火罐，又刮痧，強(qiáng)迫汗出，或者是火針，更不得了。這個(gè)一定要注意，比方說，簡單拔一下，不令大汗出，確實(shí)能夠松解，疼痛減輕，真是有臨床療效。但是，反復(fù)這樣的強(qiáng)迫汗出就有弊端了。所以這里也告訴你，“慎不可”，不是說絕對不用，你可以用，但是要謹(jǐn)慎，謹(jǐn)慎在哪呢？不可強(qiáng)迫汗出，強(qiáng)迫汗出會(huì)使這種濕邪變生它證�！吨v義》的舉例，一種容易發(fā)生黃疸，再一個(gè)容易衄血，不是濕勝了，就是熱盛了，濕盛了，就發(fā)黃，熱盛了，就衄血。所以，要避免變生它證。時(shí)間關(guān)系，這一條我就這么講，大家再去分析，它的病因是寒濕，證候特點(diǎn)是在表，表實(shí)證，當(dāng)然病位也是在肌肉、關(guān)節(jié)。那么，為什么疼痛劇烈？和我前面講過的一樣，不重復(fù)了。
　　現(xiàn)在看21條，21條的麻杏苡甘湯證，它不是寒濕了，是風(fēng)濕在表表實(shí)證。21條條文說：
　　“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也�？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。”（一類）
　　這個(gè)“病者”是指的什么病人呢？因?yàn)樗�后面肯定這個(gè)病人，是得的風(fēng)濕病，風(fēng)濕合邪所致。所以，這個(gè)病者，是風(fēng)濕之邪引起的，關(guān)節(jié)疼痛和身痛。“一身盡疼”，剛才我講了，這個(gè)“盡”字是范圍副詞，也是指周身的疼痛癥。那么，這個(gè)疼痛應(yīng)該有什么特點(diǎn)呢？咱們在講《基礎(chǔ)》，以及《診斷學(xué)》上說了，作為“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也”，這是《內(nèi)經(jīng)》的說法，“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也”。那個(gè)“痹證“里面，你得根據(jù)什么呢？風(fēng)邪盛，什么特點(diǎn)，風(fēng)痹，呈游走性，如果是寒痹，就是固定不移的疼痛，痛劇，若是濕痹，就是“著痹”，重著不移。它既然強(qiáng)調(diào)是一種風(fēng)濕，那就應(yīng)該是游走性疼痛，現(xiàn)在，為了要理解張仲景的這個(gè)意思，我們說這個(gè)條文（21條），麻杏苡甘湯所主治的證，應(yīng)是風(fēng)濕，有化熱、化燥傾向的證，它表現(xiàn)為“盡疼”、游走性，發(fā)熱有“日晡所劇”的情況。象后面的條文三附子湯證，它所表現(xiàn)的仍然是講風(fēng)濕，但是疼痛的程度有別，比方說，23條里面講到，桂枝附子湯、白術(shù)附子湯，風(fēng)濕相搏，仍然是風(fēng)濕，但是那個(gè)范圍，它不僅是“疼煩”，是“不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，就不僅是游走性了，那在關(guān)節(jié)活動(dòng)上怎么樣呢？首先，轉(zhuǎn)側(cè)上就有點(diǎn)困難，或者使疼痛加劇。翻過來33頁，就是甘草附子湯證，24條，仍然是在說風(fēng)濕所致的關(guān)節(jié)疼痛，它說“骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸”。“掣痛”就是游走性疼痛，“不得屈伸”還是關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的意思。而且，還特別說“近之則痛劇”，就是不可靠近，這都是說明風(fēng)濕之邪，在肌肉關(guān)節(jié)之間，這個(gè)病情上也不完全一樣，也隨著時(shí)間的推移，病情的加劇，它不完全象我們所說的，風(fēng)濕就僅是游走性疼痛為特點(diǎn)。
　　現(xiàn)在，首先來講21條，簡稱麻杏苡甘湯證，這個(gè)如果和前面的寒濕在表表實(shí)證比較的話，就是，前面那個(gè)表實(shí)證，它是出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、無汗。現(xiàn)在這個(gè)也發(fā)熱，有什么區(qū)別呢？叫做“日晡所居者”，“日晡所”是個(gè)時(shí)間概念，“日晡所”的［詞解］寫了，《講義》上說，［詞解］“日晡所：晡，即申時(shí)”，申時(shí)相當(dāng)于什么時(shí)候呢？下午3到5點(diǎn)，因此，是傍晚時(shí)分。一到那個(gè)時(shí)候，發(fā)熱就比上午重了，這也可以概括為什么呢？這種發(fā)熱“日晡所劇”也可以叫做“朝輕暮重”。那么，剛才我提到的寒濕在表，比方麻黃加術(shù)湯證的發(fā)熱，有沒有“朝輕暮重”？它就是有發(fā)熱、惡寒、或者無汗，是它的代表癥，疼痛劇烈，固定不移，遇寒則劇等等。這個(gè)風(fēng)濕是游走性疼痛，發(fā)熱有特點(diǎn)，專門到申時(shí)，日晡所的時(shí)候，發(fā)熱就重了，為什么？因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間屬于陽明，陽明為多氣多血之腑，它最容易怎么樣呢？濕邪化熱、化燥。因此，就用“發(fā)熱日晡所劇”來代表這個(gè)風(fēng)濕有化熱、化燥的傾向，這就不能完全用辛濕劑來解決。
　　這個(gè)方也是四個(gè)藥，我不是說過嘛，它是在《內(nèi)經(jīng)》的理論指導(dǎo)下，規(guī)范了組方原則，這組方原則就是，你若用汗法，就不要用奇位數(shù)的藥味，都是雙數(shù)藥味，看到?jīng)]有？都是雙數(shù)，四味藥，加上姜、棗也是六味，就是這個(gè)體現(xiàn)。辛溫劑里面，他把什么藥去掉了？改成讓它解決化熱、化燥的問題？這里就是把桂枝去掉了，薏苡仁、它偏寒，具有微寒之性。所以，現(xiàn)在我要特別講一下薏苡仁的功效。我們《講義》引了一個(gè)《本經(jīng)》，也就是《神農(nóng)本草經(jīng)》的記載，在［按語］里面，《本經(jīng)》記載，“薏苡仁味甘，微寒，主風(fēng)濕痹”。現(xiàn)在咱們正好講的是風(fēng)濕痹證，“關(guān)節(jié)疼痛，一身盡疼”、“疼煩”。然后，薏苡仁主治“筋急拘攣不可屈伸”，“筋脈拘攣”，也可以治。在張仲景這本書里，三見薏苡仁，就是對“筋脈拘攣疼痛”的問題，在《胸痹》篇更為體現(xiàn)。現(xiàn)在我要講的，它是既能夠治風(fēng)濕痹痛，也能治筋急的拘攣疼痛。所以，薏苡仁治療風(fēng)濕痹證，如果有化熱、化燥傾向，必用。這就是這個(gè)方子換掉桂枝，變成薏苡仁，這個(gè)道理，就象《本經(jīng)》的這個(gè)記載，第一，是風(fēng)濕痹證的必用藥，關(guān)鍵是它的微甘而微寒之性，還有解決筋急、拘攣、疼痛、不可屈伸的作用。剛才咱們不是復(fù)習(xí)了嘛，它這“掣痛”里面，有的就是“不可屈伸”，它就能夠使筋脈的拘急得到舒緩。我再給大家增加一個(gè)依據(jù)，就是《本草求真》�！侗静萸笳妗氛f它有“上清肺熱，下理脾濕”的作用。對肺和脾都有治療作用，“上清肺熱”，“下理”，就是“調(diào)理”的“理”，“下理脾濕”，它也談了一下這個(gè)藥性，“性寒”，它能瀉熱，微寒之性，它也有瀉熱的作用。那么，甘味的話，就是淡，甘味，它是屬于甘淡滲利，有既能清熱，又能滲利之效。這個(gè)目的就具有清化濕邪的作用。因此，一個(gè)薏苡仁，移掉了桂枝，使辛濕劑變成了辛涼劑，這就算給溫病派辛涼解表法，用藥打了個(gè)底兒，開了個(gè)頭，你說妙不妙？一味藥，把性質(zhì)就變了，這是一。第二，為溫病派興起創(chuàng)制什么方子？打基礎(chǔ)了呢？薏苡仁、杏仁，再加個(gè)什么仁，就三仁湯了，白蔻仁，三仁湯。對什么溫病呀？它是濕溫在氣分那種情況。三仁湯是薏苡仁、杏仁、白蔻仁，“三人撲通滑下竹”，這是我編的。怎么好記呢？這就是俏皮嗑了。三個(gè)人撲通一下子，滑下，是竹樓呀，還是竹子編的什么東西，滑下來，這就是“三仁樸通滑夏竹”，三仁湯的組成，全有了。所以，你看看，它是辛涼劑，解表行，你清其濕溫，熱在氣分，出現(xiàn)發(fā)熱，也治。所以，這個(gè)方子你不要局限的看，就是麻杏苡甘湯。我覺得它這個(gè)條文里面，還把這個(gè)風(fēng)濕怎么得的病因，給說出來了，“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”。我覺得，比方說，夏季炎熱，大家貪涼，或者冷飲，尤其現(xiàn)在生活節(jié)奏加快，盡管有空調(diào)，你看現(xiàn)在有空調(diào)病，也是肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，這個(gè)，不好辦，所以，貪涼，包括冷飲這個(gè)問題，終究是應(yīng)該值得注意，這也是在病因上給予很好的告誡，護(hù)理上，應(yīng)該加以注意，否則容易得風(fēng)濕。
　　這個(gè)方子里面，我覺得應(yīng)該說的有這么幾條，一個(gè)就是它的主治證上，風(fēng)濕痹證，周身關(guān)節(jié)、肌肉疼煩。第二，麻杏苡甘湯也可以用于什么呢？你比方說，剛才我提到了三仁湯，它對于一些濕溫病有作用。那么，作為薏苡仁配合杏仁，甚至于配上魚腥草，對肺感染，或者吐膿痰，就有很好的治療作用了。這個(gè)方子，也可以根據(jù)它，比方說肺感染有咳嗽，痰多這些癥，在這個(gè)基礎(chǔ)上，你進(jìn)行加減，加一些什么藥呢？清化熱痰的藥，薏苡仁也有排膿作用，在《金匱》里面三方用薏苡仁，還有一個(gè)方子，就是專門排膿的。所以，這個(gè)方子，一直對肺的感染、膿痰甚至于膿涕，都可以用。另外，薏苡仁，也發(fā)現(xiàn)它能夠治療多發(fā)性扁平疣，這個(gè)，可以就象煮飯、煮粥，食療的辦法服用。因?yàn)樗�長得就象高粱米那形狀一樣，但是大，顏色淺�，F(xiàn)在食療里面，特別是美容上，也都很注意推薦，像苡米這樣的藥物功效。所以，就是與我剛才補(bǔ)充它這兩個(gè)藥物作用有關(guān)。上能清泄肺熱，下又能祛除脾濕，所以，對濕熱型這樣一些面部的痤瘡，這一類的皮膚病，這個(gè)方子也可以的。但是，麻黃的用量，或者甘草的用量適當(dāng)要減少。
　　下面講，22條，防己黃芪湯證，仍然講的是風(fēng)濕。這一類就是屬于表虛證了，都是一類條文。
　　“風(fēng)濕，脈浮、身重、汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”（一類）
　　防己黃芪湯這張方子，從方測證也能看出來，第一個(gè)表虛證，為什么？有黃芪在里。那么，要從條文分析，“脈浮”，對于風(fēng)濕病來說，出現(xiàn)的脈浮，仍然是主表，主風(fēng)邪、濕邪相合，風(fēng)邪也主脈浮。“身重”是濕盛的表現(xiàn)，一個(gè)是體現(xiàn)風(fēng)濕之邪在表，犯表，第二，風(fēng)邪為重，也是“脈浮”，“身重”就是濕盛所致，“汗出惡風(fēng)”，哪虛？表氣虛還是表陽虛？現(xiàn)在有關(guān)《金匱》講義編寫，有的就寫表氣虛，有的寫表陽虛，而我們這五版《講義》，在第二篇本條寫明，治療風(fēng)濕表氣虛，到十四篇講風(fēng)水，“脈浮、身重、汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”，后面只加了一句“腹痛加芍藥”，都是來講表氣虛。表氣虛是衛(wèi)氣不固，所以，這個(gè)地方，就是表氣虛，腠理疏松，所以，它衛(wèi)氣不固，就汗出，多汗。在治法上，實(shí)際防己黃芪湯它所體現(xiàn)的，就是益氣固表，祛風(fēng)除濕。這個(gè)功效，怎么體現(xiàn)出來的，“益氣固表，祛風(fēng)除濕”呢？首先說，黃芪和白術(shù)的功效，它倆相合配伍，就是達(dá)到益氣固表的作用，特別是生黃芪走表，能夠固表，能夠益氣。白術(shù)也是健脾益氣，所以，它兩都是屬于甘溫補(bǔ)脾的藥物，黃芪，生黃芪能走表，炙黃芪才能補(bǔ)中，所以，生黃芪走表，配合白術(shù)，正好是解決風(fēng)濕在表的這種表虛。那么，白術(shù)的防己合起來，祛風(fēng)除濕的作用，也就是說白術(shù)配黃芪益氣固表，白術(shù)配防己，祛風(fēng)除濕，而甘草配姜、棗，仍然是調(diào)和營衛(wèi)的作用。所以，總起來，方劑的功效，就叫做“益氣固表，祛風(fēng)除濕”。
　　現(xiàn)在我要講的，就是它“方后注”的煎法，四味藥后邊的姜、棗，是在“方后注”里面，關(guān)于用量，就按照《傷寒論》它所講的，漢代的度量衡，以及宋代變化，現(xiàn)在所不一樣的地方，我不知道北京這地方怎么樣，我們那里，就是一錢是五克，是按照十兩制來進(jìn)位，南方十六兩制，它就是三克一錢。那么，這個(gè)要注意的地方是什么呢？就是，它這個(gè)“方后注”里面，講了幾個(gè)加減法，比方說“喘者加麻黃半兩”，這顯而易見，取麻黃的平喘作用，“胃中不和者”為什么“加芍藥三分”呢？芍藥的作用是什么呢？芍藥能夠通血痹，而且原方里頭有甘草，芍藥配甘草，我說過了，具有緩急止痛作用。因?yàn)檫@風(fēng)濕“一身盡疼”，他要解決疼痛問題。所以，他加芍藥，而且，對胃中不和，也是能夠緩急，對關(guān)節(jié)痛也能緩急止痛。“氣上沖加桂枝三分”，這是第一次看到加桂枝的作用，除了五苓散倍用桂枝，我剛才講了，是化氣解表的作用，現(xiàn)在是桂枝加桂的，那種平?jīng)_降逆作用，治療沖氣上逆，這都是張仲景的專藥，用其特效。最后講的，“下有陳寒者加細(xì)辛三分”，剛才也說細(xì)辛，細(xì)辛的作用辛溫發(fā)散，咱們有好長一段時(shí)間，好象是前面兩版的《講義》吧，《中藥學(xué)》里面，把細(xì)辛放在辛溫解表藥里講，后來又把細(xì)辛放到溫里藥里，講細(xì)辛藥的時(shí)候，又得說細(xì)辛也有辛溫解表作用，為什么會(huì)這樣？那就是說，作為細(xì)辛，它作為辛溫的作用，是一種發(fā)散解表的作用，那么作為溫里藥，它也對于在陰經(jīng)之里的寒邪，可以使其達(dá)外。這個(gè)，我深有體會(huì)。

13話

　　有一個(gè)病人，實(shí)際上，他是一個(gè)知識分子，辦公室的一個(gè)工作人員，他經(jīng)常外出，有那么一個(gè)冬天，他總說他小腿的里側(cè)疼，你說轉(zhuǎn)筋不是轉(zhuǎn)筋的滋味，但是走起路來，那地方發(fā)緊，發(fā)疼，怎么辦好？我給他調(diào)理，他的那些方子，都是治他神經(jīng)系統(tǒng)，失眠，睡眠不好等，在這個(gè)方子里，我加細(xì)辛5克，加刺五加，給他用20克，靈芝20克，就是扶正的過程中，我用了一些偏溫的藥，但是，都是比較平淡的、平和的，唯獨(dú)細(xì)辛不過錢，就給他5克，真是沒想到，他說：“真奇怪”。當(dāng)然，我還用了川牛膝，使它引藥下行，還用點(diǎn)木瓜，他這個(gè)癥狀就是一次方，他說真就不疼了，到現(xiàn)在，他再來找我，都是因?yàn)槌灾兴幱行�，他有時(shí)候是咨詢，有的時(shí)候來說說他的近況。細(xì)辛，我用在這個(gè)病人身上，我覺得它就有一種作用，能使在陰經(jīng)之里的，陰邪、寒邪可以達(dá)外。當(dāng)時(shí)他比劃著那個(gè)情況，我就想，是不是足少陰腎經(jīng)呢？所以，我就用了細(xì)辛，配了川牛膝，引藥下行的活血作用。另外，還有木瓜，它可以使他那個(gè)“筋急”癥緩解。我為什么沒用過苡米呢？我看他好象是一個(gè)慢性虛證，我就沒用偏寒的苡米，而用的什么呢？調(diào)節(jié)神經(jīng)的，給他增加安定作用的刺五加20克，靈芝20克，五味子用了一點(diǎn)，結(jié)果神經(jīng)系統(tǒng)比較穩(wěn)定，這個(gè)癥狀使他有異常感覺，就是我辨的，在陰經(jīng)之里的寒邪得以達(dá)外，就有效了。整個(gè)方子，就是溫中有通和散的作用。
　　這是幾個(gè)加減法，我把這幾個(gè)藥物的作用給大家說了，那么，“方后注”的反應(yīng)，請大家看“服后當(dāng)如蟲行皮中，從腰下如冰”，這就證明它這個(gè)風(fēng)濕之邪，開始在服藥以后，向下排除，這證明防己黃芪湯的原義，還是一個(gè)利小便法�？匆姏]有，從腰以下，要從膀胱走出，所以它表現(xiàn)“如蟲行皮中”，是藥物得效的標(biāo)志，不是說治壞了，證明是張仲景臨床的真實(shí)記錄，他確實(shí)用了這個(gè)方以后，也詢問了病人服藥后的反應(yīng)如何，他把它記錄下來，而且還把它這個(gè)“蟲行皮中”的范圍，明確在腰間。另外，“腰以下如冰”，因?yàn)樗�是濕邪，為陰邪，病人有一種涼洼洼的感覺，倒不一定象冰塊那么冰，因?yàn)槭菨駷殛幮埃�發(fā)涼。這證明了濕邪開始向下，而且要排出的樣子。那么，他告訴你，在護(hù)理上應(yīng)該注意什么呢？應(yīng)該讓病人坐在被上，用一個(gè)被把腰這塊圍起來，來給他護(hù)理一下，另外，也取其微汗之意。這實(shí)際上，防己黃芪湯按照這樣的服法，和護(hù)理的辦法，汗利并行，也就是表里俱治之。所以，防己黃芪湯這作用，很值得推薦應(yīng)用。這仍然是符合“微發(fā)其汗”的原則，盡管原方是“利小便”的一個(gè)方子，但是你在護(hù)理上，給他圍上被，給他取微汗，既能利小便，也能夠微發(fā)汗，使風(fēng)濕俱解。這個(gè)方子，我覺得治風(fēng)濕痹證毫無疑問，但是一定得針對脈浮、身重、汗出惡風(fēng)的表虛證。要益氣固表，同時(shí)祛風(fēng)濕，這是一。第二，就是對于風(fēng)水，也得屬于表虛證，“異病同治”，必須得證候相同，是因?yàn)椴�機(jī)相同，病機(jī)相同都屬于表虛。
　　這個(gè)時(shí)候，特別是慢性腎炎，如果是尿蛋白不容易去除，這當(dāng)然配合著尿常規(guī)的檢查，這個(gè)防己黃芪湯，就有利水消腫的作用，黃芪還能夠幫助尿蛋白去除。特別是，我覺得有的小兒腎病綜合證，拿激素搞的小胖臉，滿月臉，激素又不能馬上撤下來，這時(shí)候，防己黃芪湯加上什么呢？收斂的藥物，又能補(bǔ)腎的藥物，如金櫻子、芡實(shí)、山藥，往往對于改善，他的尿化驗(yàn)單有一定療效。另外，從激素的慢慢撤除，保證小孩的正氣來復(fù)，很有意義。所以，防己黃芪湯，盡管是放在《濕病》篇里，但是，不要忘了，他也提示能夠治療風(fēng)水的表虛證。因此，這張方子再略加一些藥，我說的就是對補(bǔ)腎的這方面，有收斂作用的藥，也就是說蛋白也好，還是精微物質(zhì)，不要讓它從尿里排泄太多了，怎么辦呢？芡實(shí)、金櫻子，補(bǔ)腎，又能夠固攝。山藥也能對肺、脾、腎的陰陽，全有平補(bǔ)作用。所以，山藥對小孩來說，一定要用。這個(gè)，我不知道我說沒說清楚，就這樣的。
　　還想說的，就是大家看它這個(gè)藥量，寫得參差不齊的，防己是一兩，甘草是炒的，半兩，白術(shù)是七錢半，黃芪一兩一分，咱們這個(gè)［�？保堇锩妫�向大家推薦了《千金》卷八“風(fēng)痹門”“治風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)方”為“漢防己四兩，甘草二兩，黃芪五兩，生姜、白術(shù)各三兩，大棗十二枚。右六味，?咀，以水六升，煮取三升，分三服，服了坐被中，欲解如蟲行皮中，臥取汗”。寫得非常簡明，也是他這個(gè)原方的，“方后注”的主要意思。這是在整個(gè)《金匱》參考書里面，是五十年代咱們北京的，中醫(yī)研究院寫的一個(gè)小冊子，把《千金》孫思邈的看法寫進(jìn)去，他認(rèn)定，這個(gè)藥量，更切合我們當(dāng)今臨床，實(shí)用性更強(qiáng)。我覺得可以借鑒，關(guān)于防己黃芪湯證，我就講到這里。
　　下面，就是三附子湯證。我不知道《傷寒論》講沒講這三附子湯，如果講了，大家就聽一聽我這個(gè)介紹就行了，如果對本科生來說，重點(diǎn)掌握前三個(gè)方，因?yàn)樗��?ldquo;微發(fā)其汗”原則的代表方劑，麻黃加術(shù)湯，治寒濕在表表實(shí)證，麻杏苡甘湯，是治風(fēng)濕在表的表實(shí)證，而表虛證里面，是風(fēng)濕在表的表虛證，防己黃芪湯主之。重點(diǎn)掌握這三條，是一類條文，而對于三附子湯，作為二類原文熟悉。為什么我要講這個(gè)方，就是要重復(fù)，除了要“微發(fā)其汗”的原則，包括利小便，祛除濕邪，均是給濕邪以出路，但最終要通其陽氣，要助陽，要扶陽，是三附子湯體現(xiàn)得更為規(guī)范。就更為明確，現(xiàn)在首先來看23條：
　　“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”（二類）
　　說“去桂加白術(shù)湯主之”，就是下面的那個(gè)方，倒數(shù)第二行，寫的方名叫“白術(shù)附子湯”，也就是一證兩方，一個(gè)是桂枝附子湯，一個(gè)是白術(shù)附子湯，都能來治“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”。關(guān)于“不嘔不渴，脈浮虛而澀”，怎么解釋？我現(xiàn)在一句句給大家順下來。“傷寒八九日”，來說明表邪過期不解，因?yàn)閭�寒是七日，它這已經(jīng)八、九天了，所以，是過期不解。“身體疼痛不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，我剛才說了，是風(fēng)濕相搏的一種標(biāo)志性癥狀，它應(yīng)該是游走性的，現(xiàn)在，游走性不是一般的游走性，掣痛，你說是電掣的勁呀？還是什么？反正是受到行動(dòng)的限制，要是轉(zhuǎn)身或者是屈伸，均受到影響，疼痛加劇。這里面拿“不嘔不渴”是作鑒別的，盡管是表證過期不解，但是，濕邪仍然沒有傳里犯胃，所以它“不嘔”。為什么“不渴”呢？剛才我說了，風(fēng)濕者有化熱、化燥的傾向，它就“發(fā)熱日晡所劇”�，F(xiàn)在不說發(fā)熱的事，而說“不渴”，是說濕邪沒有化熱傷津。關(guān)于“脈浮虛而澀”，“浮虛”是說明浮而無力，我們說應(yīng)該說是血虛，然而它是要講，風(fēng)濕病見浮虛的脈，是表陽亦虛。剛才我說的是，防己黃芪湯是表氣虛，現(xiàn)在這三附子湯，因?yàn)樯婕暗疥柼摿�，因此得用炮附子、桂枝這些藥，道理是什么？我們一會(huì)兒講方再說。這個(gè)“澀脈”，怎么理解？“澀脈”，剛才講了個(gè)細(xì)脈，我說是濕阻，濕滯營衛(wèi)，結(jié)果造成的脈細(xì)，現(xiàn)在要“脈澀”了，也是濕邪阻遏的結(jié)果，影響血行。澀脈應(yīng)該說是瘀血之征。現(xiàn)在，是說濕邪阻遏的結(jié)果，影響了血行，血行不太暢通了，所以“脈澀”。因此，他用桂枝附子湯，我們先看桂枝附子湯，內(nèi)有桂枝，我們說桂枝是辛濕解表藥，它有通陽的作用，它就有利于祛除在表的風(fēng)邪，辛濕發(fā)散，能夠辛散溫通，祛除在表的風(fēng)邪。炮附子，在《前方》里面，我曾經(jīng)說過，回陽救逆一定是用生附子，而且配干姜，若是為了加強(qiáng)止痛作用，一定得用炮附子�，F(xiàn)在咱們說了，“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”的情況，一定用炮附子來止痛，它為什么就比桂枝的作用還強(qiáng)呢？有溫經(jīng)助陽的作用，所以，對于散寒除濕力就加強(qiáng)了。我也說了，用炮附子本身也是增強(qiáng)止痛力。甘草、生姜、大棗，和剛才我講的那個(gè)，防己黃芪湯的道理一樣，是調(diào)和營衛(wèi)的作用。當(dāng)然，也能夠辛散除寒。所以，總起來說，桂枝附子湯，它是風(fēng)濕在表，也是表陽虛。如果說這個(gè)風(fēng)濕，和前面的證有不一樣的話，即它在表，風(fēng)邪重于濕邪，風(fēng)重于濕，是一個(gè)表陽虛，風(fēng)重于濕證，用桂枝附子湯達(dá)到溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除邪的作用。桂枝附子湯溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除濕，為什么呢？它屬于風(fēng)濕的表陽虛，風(fēng)邪重于濕邪的情況。
　　白術(shù)附子湯，為什么要去桂呢？既然桂枝能夠辛散溫通，能夠助陽，為什么還把桂枝給去掉了呢？去掉桂枝加白術(shù)的道理是什么呢？去桂是因?yàn)轱L(fēng)邪已去，因?yàn)橐蛔C兩方，現(xiàn)在我用桂枝附子湯，已經(jīng)把風(fēng)邪祛除了，再用桂枝發(fā)散就有傷表的弊端。所以，為了防止徒傷在表之陽，必須把桂枝去掉，加白術(shù)，第一，就是白術(shù)配炮附子，善去皮中之寒濕，再一個(gè)就是白術(shù)，在這里面講，“若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，所以，在臨床實(shí)踐上，已經(jīng)摸索出來的成熟經(jīng)驗(yàn)，如果白術(shù)要生用的話，在25-30克的用量上，就會(huì)造成便稀，有通便的作用。所以，咱們在《中藥學(xué)》里面講通便，在苦寒瀉下，屬于寒下法里面用的象大黃，咸寒的芒硝，屬承氣法。熱下就是巴豆一類的藥物，潤下就是種仁類的藥物，還有一類，就是本身既能滋補(bǔ)，又能通便，比如：當(dāng)歸、肉蓯蓉，還有就象現(xiàn)在說的這個(gè)生白術(shù)，你說焦白術(shù)，它就健脾、補(bǔ)脾，生白術(shù)量達(dá)到25-30克，它就有通便作用。所以，這就是你想止瀉，就得是焦白術(shù)，炒白術(shù)，這在兒科上非常實(shí)用，你不一定方方為了通便，就用榔片，甚至于大黃后下，那對小孩的脾胃非常有傷害，那你就不如用生白術(shù)，根據(jù)他的脾胃情況，來進(jìn)行選用潤腸通便的作用，是從這個(gè)方子得出來的，所以，經(jīng)方里面給后人的啟發(fā)，在臨床實(shí)踐中再摸索，有很多經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)的，這是白術(shù)附子湯。
　　所以，這兩張方子的用量，恰恰白術(shù)附子湯，是桂枝附子湯的一半，白術(shù)附子湯為什么減量了呢？你想，風(fēng)邪也祛除了，上方炮附子用到3枚，如果要按照漢制，你算算那要多少克呀？1枚炮附子是20克，3枚就60克附子，咱先煎，再長煮幾個(gè)小時(shí)，誰敢用到這程度呀？所以，白術(shù)附子湯的用量一枚半，它就比較合理，它這個(gè)減半也證明，桂枝附子湯對風(fēng)邪盛于濕邪者，表陽虛的程度比較重，所以它用量就比較大，當(dāng)風(fēng)邪祛除，疼痛也減輕的時(shí)候，它的用量就隨之而減。所以，這個(gè)藥力是很講究的，一定要方證相符。
　　下面24條，我們下一堂課再來講，然后，我們統(tǒng)一作一個(gè)比較。