第57講

第57講 第十三篇：小便不利淋病證治

　　好，同學(xué)們，我們上課。
　　11條原文就提到小便不利，然后說了三張方子，它既然是省文，咱們就得從方測(cè)證，首先看蒲灰散的成分，是蒲灰和滑石相伍，剛才我已經(jīng)講了，用生蒲黃，是取它涼血化瘀，消腫止痛的作用，滑石，我已經(jīng)說了，清熱利尿而不傷陰，所以，這張方子，如果治小便不利癥，作用是化瘀利竅泄熱，是以通為主的作用，對(duì)于濕熱引起的小便不利，這個(gè)方，實(shí)際上也有治淋病的作用，這個(gè)方既治濕熱的小便不利，也可以用于熱淋。我為什么把它劃成，帶括號(hào)的“熱淋”呢？因?yàn)槲覀冊(cè)谥v小便不利，小便不利的概念已經(jīng)說了，他應(yīng)不應(yīng)該伴有尿道疼痛呢？不應(yīng)該的，它（小便不利）是尿少，是量少，勢(shì)緩，它（小便）是不利，若是熱淋，他得伴有尿道疼痛，因?yàn)樗幬镉昧嘶�石，又用了生蒲黃，這樣特別是對(duì)熱淋，有一定的作用。所以，這個(gè)方既可以治小便不利，又可以治療熱淋，但不能把小便不利，和熱淋的概念混淆了，這是關(guān)于書里面講的。實(shí)際上，熱淋也好，還是濕熱下注的尿道刺激癥等，八正散，效果很好，包括地膚子等藥的用法，配合進(jìn)去，療效不亞于西醫(yī)的抗菌素，特別是對(duì)抗菌素過敏的患者，一定要用這樣的方為基礎(chǔ)方。
　　第二個(gè)方，講到的滑石白魚散，滑石白魚散由三味藥組成，剛才，把小白魚我說了，它有什么功效呢？消瘀行血的作用，也就是化瘀的作用，亂發(fā)是“燒”，就是血余炭，血余炭是屬止血藥，滑石，清熱利尿不傷陰，這就是濕熱又挾瘀了，治療既要行瘀，又要止血，我們通常所用的，化瘀止血藥是誰(shuí)呢？三七最好用，還有就是苧麻根、茜草，化瘀止血的效果好，因此，這個(gè)方，就多出來清熱、利尿、化瘀之效，應(yīng)該補(bǔ)出止血的作用，血余炭的止血散瘀利尿作用，要考慮，這個(gè)方對(duì)于血淋有效，這等于教給你，用血余炭配合白魚，我們說白魚沒有藥，那你用活血化瘀藥，同時(shí)，又要達(dá)到止血作用，那就莫不如用三七沖服。還有，就是象小薊飲子，對(duì)熱淋又有血尿，大、小薊給用上。我覺得，這也應(yīng)當(dāng)引起注意的是，比方說用三七，有的時(shí)候治血尿效果不好，如果是血多，尿血，肉眼都可見的，請(qǐng)你引導(dǎo)他，注意做一下Ｂ超，對(duì)膀胱和腎檢查，看有沒有增生，或者是腫瘤的情況，有的時(shí)候用三七，咱們的愿望是化瘀止血，結(jié)果血尿不僅沒止，可能血量增加，這有的時(shí)候，是膀胱癌、腎癌的，一種臨床常見癥，不能見血就止血，你也不能說止血無效，不去考慮其它病種，這要引起注意，鑒別診斷。
　　茯苓戎鹽湯，從成分上，說的是脾腎虧虛比較重，茯苓好說了，健脾、益腎、利尿的作用，戎鹽，它說是青鹽，關(guān)于這個(gè)，我看了好多書，有點(diǎn)不太好解釋，因?yàn)樵蹅冎嗅t(yī)的理論，叫做“咸入腎”，“以通為補(bǔ)”，所以它認(rèn)為戎鹽，有補(bǔ)腎的作用，作為西醫(yī)方面的認(rèn)識(shí)，凡是腎病，要求一定要禁鹽、要臥床。那么，作為茯苓戎鹽湯，利濕清熱，健脾益腎，針對(duì)脾腎虧虛而治，健脾好說，益腎也好說，因?yàn)橛邪仔g(shù)配茯苓，針對(duì)脾腎虧虛，健脾益腎，特別是對(duì)健脾，用后天補(bǔ)先天，也有這個(gè)道理，唯獨(dú)就是這個(gè)青鹽不好理解，這個(gè)青鹽，它的用量是多少呢？“彈丸大一枚”，那鹽量也不少，可供參考吧，因?yàn)椤吨v義》也是照著這個(gè)說的，性味咸寒，來治療尿血、吐血，助腎臟，益精氣，就是咱們這個(gè)，從中藥的記載上，是這么說的，但臨床運(yùn)用的時(shí)候，我認(rèn)為西醫(yī)的理論，低鹽、臥床，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，有利于他（病人）的康復(fù)，還是有道理的。關(guān)于益脾健腎的方面，也可選用其它藥，這作為一個(gè)參考就行了，時(shí)間的關(guān)系，剩下的［按語(yǔ)］的部分，大家自己看，就是它認(rèn)為是通中兼補(bǔ)的一個(gè)方子。
　　下面來看第7條，講的是石淋，也可以說是砂石淋的證，沒有提出治法，比方說治脾腎虧虛的方，它提到可以用于膏淋和勞淋，就是在治法上有所幫助，從健脾益腎，考慮治療膏淋和勞淋。砂石淋的證，第7條：
　　“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”（二類）
　　把砂石淋的臨床典型癥狀拿出來了，這直接就講的“淋”，我說是砂淋、石淋的，一種臨床表現(xiàn)，“小便如粟狀”，請(qǐng)大家看，它講的是小便排出粟狀之物，就是說細(xì)小的結(jié)石，可以通過尿道排出體外，肉眼可見，這是一種解釋，還有，就是《金匱要略懸解》的作者，黃坤載（黃元御的解釋），在他的書里面，記載了小便如粟狀，還有尿道排尿的時(shí)候，一種梗阻感，不那么通暢，所以，砂石淋確實(shí)有這樣的癥狀，特別是砂石，經(jīng)過輸尿管生理性狹窄的地方，把病人疼的，就象他（仲景）描述這樣的，叫做“小腹弦急，痛引臍中”，放射性疼痛，就是腎絞痛發(fā)作，大塊的結(jié)石，經(jīng)過輸尿管生理性狹窄部位的時(shí)候，又可引起尿路梗阻，病人絞痛特別嚴(yán)重，有放射性疼痛，不僅是小腹、少腹拘急不舒，而且腰部，包括結(jié)石所通過的地方，下段尿道梗阻的話，病人是很痛苦的，所以，這個(gè)癥狀的描述，非常合理�，F(xiàn)在，對(duì)于腎結(jié)石、膽結(jié)石，西醫(yī)里面講的很清楚，有的結(jié)石，是膽固醇成分的，有的是屬于鹽類的，所以有的結(jié)石非常堅(jiān)硬，排石的時(shí)候也有一定的困難，就唯獨(dú)咱們中藥，有化石、溶石、排石，這一系列的藥物，所以，我就請(qǐng)大家注意，這對(duì)砂淋，細(xì)小的結(jié)石，通過藥物排石、溶石可以解決。
　　本條描述的典型癥狀，我認(rèn)為非常的符合實(shí)際，我給補(bǔ)充的，就是“小便如粟狀”，兩種解釋，一個(gè)，細(xì)小的結(jié)石排出，能夠肉眼所見，這是一個(gè)解釋，再一個(gè)，就是尿道有不通暢的感覺，有梗阻的情況，使他（病人）疼痛加劇，伴有“少腹弦急，痛引臍中”。
　　“趺陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)。”
　　第8條還是在說，“中消”胃熱氣盛的情況，［按語(yǔ)］里面說，關(guān)于“小便即數(shù)”的問題，也是來標(biāo)志消谷引食，大便堅(jiān)，而且喝進(jìn)去馬上就尿，尿得快、尿得多，這是“中消”，第8條也是描述證候的，［按語(yǔ)］里面也講，它這個(gè)“小便即數(shù)”，要和“小便頻數(shù)”區(qū)別開來，不是那種伴有疼痛的淋證，而是消渴病里面，所伴有的“小便頻數(shù)”。
　　“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。”
　　“渴欲飲水，水人則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
　　剩下的條文，就是涉及到五苓散證，和豬苓湯證了，基本上都講過了，第4條、第5條，都叫五苓散證，相同的地方，病位都涉及太陽(yáng)，只不過，第4條是太陽(yáng)經(jīng)和腑都涉及，而第5條涉及的是膀胱腑，還涉及到胃，這是在病位上，病因上，要說是兼表證的話，第4條是風(fēng)寒在表，循經(jīng)入腑，第5條是風(fēng)寒離表，循經(jīng)入腑，伴水邪上逆，在病機(jī)上相同，都屬于寒水互結(jié)，氣化受阻，膀胱蓄水，所不同的，第4條是表里同病，第5條是上逆犯胃，在癥狀表現(xiàn)上，都有小便不利，都有渴欲飲水，但是，第4條有表證，脈浮微熱，在里證上，第5條多出來一個(gè)“水入則吐”，這是不同點(diǎn)。因此，兩個(gè)方若比較起來，第4條的證用五苓散，要取它化氣利水，通陽(yáng)，要兼解表，取桂枝化氣兼解表的作用。而第5條的湯證，要突出，通陽(yáng)化氣利水、降逆的作用，因?yàn)樗�邪上犯，所以，針�?duì)“水入則吐”，得有降逆的作用，這在理解上有這么小小的差異，都叫五苓散證。
　　第13條豬苓湯證，我認(rèn)為就是我們已經(jīng)說過的，它除了，“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利”的問題，特別是渴欲飲水，是屬于熱邪傷陰了，因此，豬苓湯是滋陰清熱而利小便，這兩張方子所治各有側(cè)重，但只要在砂石淋治療方面，就是泌尿系結(jié)石，不管在哪一段，符合這樣的辨證施治情況，都好用，包括陰虛體質(zhì)的病人，你就用豬苓湯，育陰清熱而利小便，如果說，特別是青壯年的病人，你就用桂枝化氣兼解表，再加上那些排石的藥物，效果可以說立竿見影，有的是濕熱下注的表現(xiàn)，我建議可以用三仁湯打底，或者配合雙花、連翹，白花蛇舌草，特別是女患，有慢性腎盂腎炎的病人，當(dāng)她伴有結(jié)石，就按照三仁湯打底，或者是加清熱利濕的藥，加排石藥，效果很好，我們學(xué)生也跟著我看過，排出來的結(jié)石，她病人自己都覺得特別大，梗塞在哪呢？女患，她尿道短，就梗塞在尿道口上，自己最后拿硬器把它碎拿來的，報(bào)紙包著，尿出差不多半把的結(jié)石，三仁湯加雙花、連翹，加排石藥，效果就那么好，尿出來結(jié)石什么顏色呢，是我第一次看過，原來我看的都是灰色的、白色的，有的是橢圓形的，都已經(jīng)磨得象卵圓形的了，這個(gè)病人，要不她怎么排泄得那么困難，疼痛得厲害，伴有血尿，結(jié)石都帶刺的，那樣不規(guī)則的形狀，因此，排石上很難，這是一個(gè)，第二，我說，“也請(qǐng)他們化驗(yàn)室給辨認(rèn)一下，到底她這個(gè)結(jié)石，是什么成分？”顏色偏黃。
　　有關(guān)第十三篇的內(nèi)容，我講到這了，要想再多說的話，就是說糖尿病并發(fā)癥的治療，中醫(yī)怎么認(rèn)識(shí)，怎么解釋它這個(gè)情況，我覺得，比方說末梢神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)損傷，作為糖尿病的并發(fā)癥，特別末梢神經(jīng)炎的問題，可以通過《血痹》篇的，黃芪桂枝五物湯，包括根據(jù)它發(fā)展的方子，加活血化瘀藥，使用行暢通，補(bǔ)陽(yáng)還五湯給你一個(gè)啟發(fā)，用這個(gè)方的患者，一定不伴有高血壓，可以重用黃芪，甚至加參，用它益氣溫陽(yáng)行痹的作用，解決麻和疼的問題，因?yàn)樗�原文說的，“身體不仁，如風(fēng)痹狀”，這就是既麻木又疼痛，若疼起來，這病人也是很可憐的，所以，伴有腰疼的話，可以加補(bǔ)腎的藥，這是一個(gè)，再一個(gè)，咱們學(xué)過的，肺痿“從何得之，或從消渴，小便利數(shù)”，肺痿，實(shí)際上我們說，是肺氣痿弱所致，如果并發(fā)肺結(jié)核，和我們所講的，糖尿病并發(fā)為肺痿這種理解，也可以說是張仲景當(dāng)時(shí)有所認(rèn)識(shí)，只不過他是從肺氣痿弱來理解，現(xiàn)在看，并發(fā)癥里面要說肺結(jié)核，實(shí)際上是和他的，癰疽、瘡瘍相關(guān)聯(lián)的，組織上的損傷，如果說心、腦血管的損傷，這是最普遍的，大家也是臨床常見的，如冠心病，腦的動(dòng)脈硬化，甚至于腦出血這些情況，是最常見的并發(fā)癥，我們?cè)趺唇忉�，就�?ldquo;中風(fēng)”和“偏枯”。再有就是雀目，就是白內(nèi)障，包括視網(wǎng)膜的病變，影響他（病人）的視力，老覺得象有什么飛行物、黑影，那么，這個(gè)并發(fā)病，還有就是癰疽、瘡瘍，特別是，你看小腿潰瘍，還有的出現(xiàn)脫疽，是很嚴(yán)重的，包括對(duì)腎病的問題，糖尿病酮癥，腎功能衰竭引起是水腫，我想從這幾個(gè)并癥，從中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)看看，能不能夠說明一下，關(guān)于并發(fā)肺癆的病機(jī)，或者是肺痿的，肺氣痿弱，就是因患消渴病日久，肺陰虧耗，燥熱內(nèi)生，損傷肺絡(luò)，這是和咱們講的肺痿的認(rèn)識(shí)，重亡津液一致，而且他講的“燥熱為標(biāo)”，在肺，就是這種燥熱損傷肺絡(luò)，肺陰虧耗的結(jié)果。
　　第二，發(fā)為雀目，有的表現(xiàn)為耳聾，肝開竅于目，腎開竅于耳，作為消渴病久以后，肝腎陰虛，精血虧耗。精血虧耗，它就不能夠上行，來濡養(yǎng)、滋潤(rùn)耳、目，也就是說，精血不能夠上承耳、目，以濡養(yǎng)、濡潤(rùn)，因此，他（病人）出現(xiàn)，視物不清，甚至于目盲、耳聾。
　　第三，發(fā)為瘡瘍和癰疽，這也是臨床最應(yīng)該注意的，消渴之病，耗傷津液，氣陰兩虛，今天咱們講的肺合皮毛，所以，在肺的話，是營(yíng)衛(wèi)虧虛，營(yíng)衛(wèi)虛竭，因此，氣陰兩虛，燥熱內(nèi)結(jié)，造成蘊(yùn)毒和瘀血搏結(jié)成膿，發(fā)為癰瘍。
　　第四，“中風(fēng)”和“偏枯”，包括血痹，我認(rèn)為，就是日久陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)熱灼傷津液，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，甚至于痰蒙心竅，如果痹阻影響血行，甚至瘀血阻絡(luò)，氣虛無力推動(dòng)血行，就形成血痹，局部麻木、疼痛。
　　第五，關(guān)于水腫的問題，特別是久病消渴，陰損及陽(yáng)的情況，脾腎陽(yáng)虛，水濕潴留，泛溢肌膚，發(fā)為水腫，這要緊密結(jié)合臨床所見。
　　第六，對(duì)于出現(xiàn)的酮癥，尿毒癥、腎功衰竭的情況，應(yīng)該中、西醫(yī)兩法配合治療，我覺得，比單一的治療方法，效果都好。因?yàn)�，現(xiàn)在對(duì)于降糖的問題，手段很多很多，難，難在并發(fā)癥的治療，而我們中醫(yī)在這方面有所優(yōu)長(zhǎng)，所以，學(xué)習(xí)本篇和其它的書籍，特別《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所介紹的，把它結(jié)合起來學(xué)習(xí)。

下面，我們把十三篇作一下小結(jié)：

　　小結(jié)
　　消渴小便不利淋病脈證并治第十三
　　┌概　　念┬廣義──疾病名，指以多飲、多食、多尿、消瘦（即
　　│　　　　│　　　　三多一少癥）為特征的一類疾病
　　│　　　　└狹義──癥狀名，指熱病過程中，口渴引飲的癥狀
　　消│分證：上消、中消、下消
　　│病因病機(jī)：五臟柔弱，善病消癉┐
　　│　　　　　營(yíng)衛(wèi)兩虛，氣血不足├燥熱內(nèi)生，陰虛火旺（02）
　　│　　　　　過食肥甘，飲食失宜┘
　　│病變特點(diǎn)：陰虛為本，燥熱為標(biāo)┬肺胃熱盛，津氣兩傷──上消（12）
　　渴│　　　　　　　　　　　　　　│胃熱氣盛　　　　　──中消（02、08）
　　│　　　　　　　　　　　　　　└腎陽(yáng)虛（陰損及陽(yáng)）──下消（03）
　　│辨證施治┬上消┬臨床特征：渴欲飲水，口干舌燥──消爍津液而多飲　　　　　┐
　　│　　　　│　　│病變臟腑：肺、胃　　　　（12）　　　　　　　　　　　　　│消耗
　　│　　　　│　　└證　　治：熱盛傷津──白虎加人參湯──益氣生津，清熱止渴│肌肉
　　病│　　　　│中消┬臨床特征：消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)──消谷善饑而多食│則
　　│　　　　│　　└病變臟腑：胃　　　�。�02、08）　　　　　　　　　　　　　│消瘦
　　│　　　　│下消┬臨床特征：小便反多，以飲一斗，小便一斗──水趨下源即多尿│
　　│　　　　│　　│病變臟腑：肺、胃、腎（03）　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└　　　　└　　└證　　治：腎陽(yáng)虛衰──腎氣丸──補(bǔ)腎之虛，溫養(yǎng)腎陽(yáng)　　　┘
　　┌概　　念：以小便點(diǎn)滴，淋瀝澀痛，甚則刺痛
　　淋│　　　　為主癥的一類疾病
　　│分　　類：砂石淋、血淋、熱淋、膏淋、勞淋
　　病│石淋主癥：小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中（07）
　　└禁　　忌：淋家禁汗
　　┌概　　念：指小便困難，量少或點(diǎn)滴，短少，勢(shì)緩，但
　　小│　　　　　尿道不疼為特征的一類疾病，亦是時(shí)
　　│　　　　　病和雜病中的一個(gè)癥狀
　　便│辨證施治┬下寒上燥──栝蔞瞿麥丸──化氣利水潤(rùn)燥（10）
　　│　　　　│濕熱──蒲灰散──化瘀利竅泄熱（可治熱淋）
　　不│　　　　│濕熱挾瘀──滑石白魚散──利水消瘀止血（可治血淋）
　　│　　　　│脾腎兩虛──茯苓戎鹽湯──健脾利濕益腎（可治膏淋、血淋）
　　利│　　　　│熱病小便不利┬膀胱氣化不行──五苓散──化氣行水利小便（04、05）
　　└　　　　└　　　　　　└水熱互結(jié)、郁熱傷陰──豬苓湯──育陰清熱利小便（13）

十三篇講了，消渴病、淋病、小便不利。

　　消渴病的概念，從廣義和狹義，兩個(gè)方面來進(jìn)行解釋的，廣義來講，它是一個(gè)疾病名，指以多飲、多食、多尿、消瘦，也就是通常所說的“三多一少”癥，為特征的一類疾病。作為狹義消渴，是一個(gè)癥狀名，指熱病過程中口渴引飲的癥狀。分證，在仲景時(shí)代，條文已經(jīng)顯示出來了，有上消、中消、下消。病因病機(jī)，我給大家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，作一個(gè)歸納，“五臟柔弱，善病消癉”，這是由體質(zhì)因素所致，有易感人群原因。再就是營(yíng)衛(wèi)兩虛，氣血不足，包括并發(fā)癥，也是從這里面考慮。營(yíng)衛(wèi)兩虛，燥熱內(nèi)生，過食肥甘，飲食失宜，現(xiàn)在我們說，情志的因素不可忽視。燥熱內(nèi)生，陰虛火旺，是這樣的一個(gè)病因病機(jī)。病變的特點(diǎn)，“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，比方說對(duì)于“上消”來講，肺胃熱盛，津氣兩傷所致；胃熱氣盛，致“中消”，所以他說的不叫“消谷善饑”，叫做“消谷引食”，還伴有大便堅(jiān)而溲數(shù)；腎陽(yáng)虛，是陰損及陽(yáng)，致“下消”。“上消”、“中消”，以燥熱為主，而作為“下消”呢，是寒熱并見。
　　辨證施治里面，“上消”臨床特征，渴欲飲水，口干舌燥，作為12條講的白虎加參湯證，一定是屬于氣陰兩虛證，這種渴欲飲水，不是熱病過程中的口渴，煩渴引飲，你看白虎加參湯，以為是煩渴引飲，說輕了，一定得是渴飲無度，才是“上消”的情況。病變的臟腑在肺和胃，肺胃熱盛，傷津液。證治，熱盛傷津，不僅是傷津，也傷氣了，才是氣陰兩虛證，用白虎加人參湯，益氣生津，清熱止渴。“中消”的臨床特征，消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)。我覺得這兩個(gè)詞，用的非常好，“必堅(jiān)”，肯定語(yǔ)氣，“即”是立即，盡管是以消谷善饑為主要特征，同時(shí)也有多飲，立即多尿是伴隨的，那么，這個(gè)地方他沒有出方證，我們《講義》上提示了，用調(diào)胃承氣湯也可以，病變臟腑在胃，“消谷善饑故多食”。“消爍津液而多飲”，“消谷善饑故多食”。“下消”臨床特征，“小便反多，以飲一斗，小便一斗”，我概括“飲一溲一”，這樣的特征，當(dāng)然還得有消渴的渴飲無度。病變臟腑在肺、胃、腎，我們現(xiàn)在說的是，腎的陰損而及陽(yáng)了，水趨下源，或者說叫“直趨膀胱而多尿”。證治上，腎陽(yáng)虛衰，以陽(yáng)虛，虛寒為最突出的表現(xiàn)，就取其補(bǔ)腎之虛�？偲饋�，都是有“消耗肌肉則消瘦”，“三多一少”癥，從中醫(yī)的病機(jī)認(rèn)識(shí)上，我給大家解釋了。
　　淋病，在概念上，和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的認(rèn)識(shí)是一致的，以小便點(diǎn)滴，淋瀝澀痛，甚則刺痛為主癥的一類疾病，包括剛才講的石淋的臨床特征，甚至于疼痛劇烈，少腹弦急，痛引于腰、腹。分類里面，有砂石淋、血淋、熱淋、膏淋、勞淋。石淋的主癥，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。禁忌：淋家禁汗。
　　小便不利，概念指小便困難，量少或點(diǎn)滴，短少，勢(shì)緩，但尿道不疼為特征的一類疾病，如果從狹義癥狀上來理解，它也可以是，時(shí)病和雜病中的一個(gè)癥狀，就見小便不利癥。請(qǐng)大家注意癃閉和它的解釋。辨證施治的部分，治小便不利，后世也可以引伸到對(duì)淋病的治療，“下寒上燥”，用栝蔞瞿麥丸，這是腎氣丸的變方，取它化氣利水潤(rùn)燥的作用，為什么？下寒，取補(bǔ)腎陽(yáng)的作用，上燥，要解決口苦渴，因此用了栝蔞根，叫“栝蔞瞿麥丸”了。濕熱，用蒲灰散，化瘀利竅泄熱，所以，用清熱利尿，通竅解決小便不利，同時(shí)，因?yàn)橛星鍩帷⒒�瘀作用，因此，也可以用于熱淋。濕熱挾瘀的，用滑石白魚散，里面因?yàn)橛醒�余炭，因此，有利水消瘀止血的作用�！吨v義》上，可能就寫到“利水消瘀”，請(qǐng)大家補(bǔ)充“止血”的作用，因此，可以治療血淋，我提示，小薊飲子為治血淋主方，脾腎兩虛，用茯苓戎鹽湯，這里面茯苓配白術(shù)，補(bǔ)益脾腎，戎鹽，以咸入腎，以通為補(bǔ)之義，因此，是健脾利濕益腎的作用，可以治膏淋、血淋。有的《講義》說，也可以治膏淋、勞淋，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面，對(duì)勞淋提出來的方子，是無比山藥丸。熱病的小便不利，就是膀胱的氣化不行，用五苓散，我給大家解釋了，這種小便不利，為什么也伴著口舌干燥，因?yàn)?ldquo;消渴”是癥狀，用其化氣行水利小便，而水熱互結(jié)、郁熱傷陰的，豬苓湯證，是滋陰清熱，或者是育陰清熱利小便之功。
　　十三篇的內(nèi)容，大體上就是我們講的這些，有個(gè)別的條文我沒有講，自學(xué)。

水氣病脈證并治第十四

　　一、概述

　　1.命名：《金匱》以病機(jī)──氣不化水→水停→泛溢
　　腎、膀胱
　　《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》以癥狀──水腫病
　　2.概念
　　3.本篇特點(diǎn)
　�。�01）辨治思想┬病之表里虛實(shí)　　┬為綱
　　└腫勢(shì)之在上、在下┘
　�。�02）黃汗
　�。�03）婦人病水腫──血分、水分
　�。�04）氣分病證治

　　二、原文分析

　　第1條　　論水氣病分類及主要脈證
　�。ㄒ唬�風(fēng)水脈證　　病因：風(fēng)邪＋水邪
　　病證特點(diǎn)：“善行而數(shù)變”
　　臟腑辨證：肺
　　1.其脈自浮、2.惡風(fēng)、3.骨節(jié)疼痛──表證
　�。ǘ�）皮水──　脾、肺　　濕邪＋水邪
　　1.脈亦浮──不惡風(fēng)
　　2.外證跗腫，按之沒指（以下肢腫甚，或先腫）
　　胕──浮腫
　　故≠鼓
　　《水氣病》篇，是獨(dú)立成篇的一個(gè)篇章，也是目前臨床上中醫(yī)方面，用以治療常見病，也就是說，在治法上有它自己獨(dú)特的特色，那么，《金匱·水氣病》篇，它和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的水腫病的不同點(diǎn)，我先說一下，第一，從命名上說，《金匱》以病機(jī)命名，就是剛才反復(fù)強(qiáng)調(diào)，氣化功能的問題，和腎與膀胱的作用相關(guān)，氣不化水，造成水停以后，它要泛溢，泛溢到哪？有深、重、表、淺不同的病情，所以，我現(xiàn)在來說，什么樣的病機(jī)？氣不化水所致的，現(xiàn)在肯定從病機(jī)來分析。第二，臟腑辨證上，落實(shí)在腎與膀胱上。而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》上，以癥狀命名，同樣的一個(gè)疾病，認(rèn)識(shí)上基本一致，而且，它有好多的重大理論問題，是源于張仲景的《金匱》，但是，它從癥狀命名，因此就叫做“水腫病”，我們說“水氣病”就是“水腫病”，概念上應(yīng)該，是以水腫為主要癥狀的，一類疾病，所以，這概念我就不用說了，以水腫癥狀為主癥的一類疾病，就叫做“水氣病”，顯而易見，在病機(jī)要點(diǎn)上，水氣病和痰飲病明顯區(qū)別了，那個(gè)痰飲病，在水液代謝環(huán)流里面，強(qiáng)調(diào)脾運(yùn)失司，現(xiàn)在要強(qiáng)調(diào)腎和膀胱的，氣化功能失職，這就是大不一樣了，從第七篇開始，引《素問·經(jīng)脈別論》，一直復(fù)習(xí)到現(xiàn)在，還在說這個(gè)，我覺得，我今天已經(jīng)把為什么是，“腎者，胃之關(guān)也”，這個(gè)關(guān)于腎之開、合，以及津液對(duì)上的作用，全講明白了，所以，凡是涉及到這個(gè)問題時(shí)，不再重復(fù)。
　　我再說一下本篇的特色，我們說《金匱·虛勞》篇，和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的虛勞病，有很明顯的區(qū)別，現(xiàn)在《金匱·水氣病》篇，和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的水腫病的論述也是明顯的區(qū)別，涉及的內(nèi)容，就是從深度和廣度上，比《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》要大，現(xiàn)在首先說，一個(gè)是，它是以病的表、里、虛、實(shí)，腫勢(shì)的在上、在下為綱，這是一個(gè)特色。在辨治思想上，或者是治略思想上，以病之表、里、虛、實(shí)，腫勢(shì)的在上、在下為綱，所以，這個(gè)治療原則不是說了嗎？“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。再者，四水的分證，風(fēng)水、皮水、石水、正水，還涉及到了黃汗，因此我想說，關(guān)于黃汗放在《水氣病》篇中，也是它的第二個(gè)特色，對(duì)于黃汗怎么理解？咱們得具體的講，這是一個(gè)。第三，就是對(duì)于有關(guān)婦人病，涉及到水腫的內(nèi)容放在本篇論述，這就是血分病、水分病，和婦女的月經(jīng)相關(guān)聯(lián)的，一種水腫病，放在《水氣病》篇里了。第四，論述了氣分病的證治，既然把血分和水分拿進(jìn)來了，它也論及了與水氣病相關(guān)的證治。所以，這部分的內(nèi)容，涉及到和腎與膀胱氣化相關(guān)聯(lián)的，內(nèi)涵與外延的內(nèi)容，全在本篇論述。
　　因此，它和《痰飲》篇一樣，是一個(gè)大篇章，大篇章講不了那么多原文，但是，主要內(nèi)容我一定向大家介紹，共32個(gè)條文，加［附方］──防己黃芪湯，它（《金匱》）這幾個(gè)獨(dú)立篇章，都寫得很有層次，所以，不要打亂它本來的結(jié)構(gòu)，六版《金匱講義》，它首先講成因，把好多條文，比較不容易理解的東西，拿到前面來，我覺得，對(duì)本科教學(xué)不是很有利的�，F(xiàn)在，咱們就和《痰飲病》篇一樣的要求，就是基本脈證的主證、主方，再加治療原則，是本科要求的主要內(nèi)容，相關(guān)的內(nèi)容作為一般學(xué)習(xí)，比方，我提到的，婦人病水，血分、水分，屬二類條文，熟悉，黃汗，和氣分病，按三類條文對(duì)待，一類條文就是四水的脈證，主要代表方劑，加上治療原則。

現(xiàn)在，首先看第1條原文：

　　“師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗；正水，其脈沉遲，外證自喘；石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘；黃汗，其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。”（一類）
　　“師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。”實(shí)際上，水氣病有四水之分，“黃汗”，之后我們?cè)僦v。“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”，這是風(fēng)水代表的主癥，它提到了“其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”。
　　所以重點(diǎn)，我們放在四水，有風(fēng)水、皮水、正水、石水，第1條，論述的是水氣病的分類，按照它原文的意思，除了四水以外，包括黃汗共五種，我們重點(diǎn)放在四水上，必須掌握，然后，它的主要脈證，如我們講痰飲病分有四飲，四飲的主要脈證，必須要掌握。風(fēng)水的命名，顧名思義，這種水氣病，它的發(fā)病和變化具有風(fēng)邪的特點(diǎn)，首先，我們來看風(fēng)水脈證，既有風(fēng)邪特點(diǎn)，在發(fā)病的病因上，與風(fēng)邪有關(guān)。第二，從病情，或者說病證特點(diǎn)上看，具備風(fēng)性善行而數(shù)變的特點(diǎn)，它是這樣的一個(gè)病因，風(fēng)邪所致，因此，具備風(fēng)邪的特點(diǎn)，善行而數(shù)變，起病急驟，變化迅速，而且，在治法上，也應(yīng)該求急、求快，不然的話，它容易發(fā)生變化，那么，風(fēng)邪得兼有水邪互結(jié)，才稱其為“風(fēng)水”。我們學(xué)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》講，是分陰水和陽(yáng)水之別，風(fēng)水是屬于什么呢？和皮水相對(duì)來說，屬于陽(yáng)水之中的陽(yáng)中之陽(yáng)，皮水為陽(yáng)水里面的陽(yáng)中之陰，因此，臟腑辨證，應(yīng)當(dāng)是屬于在皮毛的，與肺相關(guān)，肺合皮毛。咱們?cè)賮砜此�的臨床特點(diǎn)，第一，它提到了風(fēng)水“其脈自浮”，說得了風(fēng)水病的病人，脈象應(yīng)當(dāng)見浮脈，而且肯定是浮脈，這個(gè)浮脈也等于，標(biāo)志著病在皮毛的問題，浮，病在表，實(shí)際作為水氣病，發(fā)起來以后，就和我講的溢飲是一樣的，在體表有水的話，脈道實(shí)際上是受到影響的，但是，它為什么要強(qiáng)調(diào)這個(gè)“浮”字呢？就是要體現(xiàn)“在表”的問題，是一個(gè)急發(fā)的情況，伴有“惡風(fēng)、骨節(jié)疼痛”，這三個(gè)癥聯(lián)合起來說，就是初見表證。骨節(jié)疼痛，應(yīng)該說是風(fēng)邪和水邪搏結(jié)，結(jié)果阻遏陽(yáng)氣，不通則痛，這里一定是這樣，水濕搏結(jié)的關(guān)系，搏結(jié)在肌膚，還是關(guān)節(jié)，它都表現(xiàn)為“不通則痛”，嚴(yán)格來說，是骨節(jié)疼痛，包括肌膚也是，應(yīng)該除了疼痛以外，也有濕邪、水邪的那種，使你有沉重感，應(yīng)該有這種感覺，才是風(fēng)水的特征，這里面，他全是用風(fēng)水的“水”字，作了省文，不能說風(fēng)水只見表證，應(yīng)當(dāng)說，風(fēng)邪和水邪互結(jié)，風(fēng)邪和水邪搏結(jié)于，肌肉、關(guān)節(jié)之間，它出現(xiàn)的一種疼痛，或者是沉重感的表現(xiàn)，表證是必見的，這是三個(gè)癥，（1）是其脈自浮，（2）惡風(fēng)，惡風(fēng)的原因是風(fēng)邪所致，（3）是骨節(jié)疼痛，是風(fēng)和水搏結(jié)的原因所致。
　　第二，我們來看皮水，首先，“其脈亦浮”，也應(yīng)當(dāng)見浮脈，還是來說它是水在表的，同樣是見表證，同時(shí)，它又見，“外證跗腫，按之沒指”，看來張仲景，在臨床檢查方法上是真高明，咱們要是說看浮腫，你得首先用指壓法按壓，到底腫沒腫，有沒有凹陷性的表現(xiàn)，現(xiàn)在，按上去，肌膚（察腫脹）的一種按壓辦法，診斷的辦法，這也是屬于“望、聞、問、切”，切肌膚，按下去，凹陷，“沒指”，凹陷性水腫表現(xiàn)。西醫(yī)檢查和咱們一樣，在手法上，“外證跗腫”的“跗”字，請(qǐng)大家注意，寫的是不是提足旁呢？它（原文）寫的是月肉旁，這兩個(gè)字（胕、跗）是有區(qū)別的，月肉旁的“胕”，指肌膚按之沒指，所以，是浮腫之義，皮水病在肌膚，比臟腑辨證在肺的風(fēng)水要深一步，脾主四肢、肌肉，因此，皮水的臟腑辨證，首先是責(zé)之于脾，然后，它還偏于表，屬陽(yáng)中之陰，所以，作為皮水的臟腑辨證，一定落實(shí)在脾和肺上，皮水的命名仍然是和水邪相關(guān)的，但與風(fēng)邪的關(guān)系不是那么大，而是表現(xiàn)為外感濕邪與水邪的搏結(jié)，稱之為“皮水”，外感濕邪與水邪，搏結(jié)在肌肉、關(guān)節(jié)之間，所以，以脾主四肢、肌肉，為臟腑辨證的要點(diǎn)，表現(xiàn)為與脾、肺相關(guān)。因此，“胕腫”月內(nèi)旁，“按之沒指”，是浮腫之義，如果我改成提足旁的這個(gè)“跗”，是以下肢腫甚為特點(diǎn)，提足旁的“跗腫”標(biāo)志兩個(gè)含義，（1）以下肢足踝腫甚，（2）或者說以下肢先腫，這在臨床都是可見的，皮水的特點(diǎn)，“外證胕腫”，這個(gè)月肉旁的“胕腫”，和我們現(xiàn)在寫的三點(diǎn)水的“浮腫”，音、義完全相同。那么，我現(xiàn)在要改成，提足旁的“跗腫”，也是來說浮腫，但是，在部位上，突出以下肢先腫，或者以下肢腫甚為特征，它又說“不惡風(fēng)，其腹如鼓”，“不惡風(fēng)”，風(fēng)水一定惡風(fēng)，這個(gè)不惡風(fēng)，因?yàn)楹惋L(fēng)邪沒有關(guān)系，是和濕邪相關(guān)的，現(xiàn)在要說“其腹如鼓”，原文寫的，作為急發(fā)的一種陽(yáng)水范圍里面的，風(fēng)水和皮水，不至于造成腹水象鼓一樣，這里應(yīng)該［校勘］，應(yīng)該是“如故”而不是“如鼓”。我們書上就作了這個(gè)“胕腫”的，“胕”的［�？保�，介紹了這個(gè)“胕”與“膚”通，“胕腫”指皮膚浮腫，《素問·水熱穴論》，“上下溢于皮膚，故曰胕腫，胕腫者，聚水而生病也”，現(xiàn)在，我給大家建議，跗腫是皮水臨床特征之一，現(xiàn)在，作為風(fēng)水也好，皮水也好，應(yīng)該是腹部的不水腫，它應(yīng)當(dāng)是“如故”，當(dāng)它發(fā)展到石水、正水的時(shí)候，腹部才會(huì)出現(xiàn)腹?jié)M，包括伴不伴有喘？最典型的，我們看臨床小兒腎病綜合征的浮腫，腹部要膨起來，包括急性期，如果治療的不當(dāng)，或者用激素用的特別多，小孩激素綜合征出來了，胖胖的，小肚子挺起來了，那也不是因?yàn)楦顾�鼓起來的，只能說明他腎功受到影響，是激素給他造成的副作用。
　　時(shí)間關(guān)系，這堂課先到這里，下課。